curso de Soporte Conductual Positivo para personas con DI + TM + TC

PROGRAMA

Unidad didáctica 1. Soporte Conductual Positivo
1.1  Definición de Soporte Conductual Positivo
1.2  Características del SCP
1.3  Los cuatro principios del SCP

Unidad didáctica 2. Población con quién intervenir.
2.1 Discapacidad Intelectual. ¿Cómo intervenir según la DI?
2.2 Trastorno Mental. ¿Cómo intervenir según el TM?
2.3 Patología Dual (comorbilidad DI + TM), ¿Qué cambia?

Unidad didáctica 3. Conducta problemática
3.1 Definición de conducta problemática
3.2 Eficiencia de la conducta problemática
3.3 Función de la conducta problemática

Unidad didáctica 4. Evaluación Funcional de la Conducta
4.1 Hipótesis funcional  
4.2 Programación Positiva. Refuerzo positivo contra castigo.
4.3 Refuerzo diferencial de otras conductas. Ignorar y redirigir.

Unidad didáctica 5. Trastorno de la Conducta
5.1 Definición. Tipos. Manifestaciones graves
5.2 Diferencia con conductas estereotipadas
5.3 Problemas de la conducta en retraso mental.
5.4 Plan terapéutico en trastorno de la conducta. Objetivos.
5.5 Origen del trastorno de la conducta

Unidad didáctica 6. El equipo terapéutico
6.1 Rehabilitación psicosocial.
6.2 Equipo terapéutico. Cohesión. Pautas
6.3 Intervenciones del monitor.
6.4 Objetivos globales. Herramientas
6.5 Agitación psicomotriz. Actitud y actuación.

Unidad didáctica 7. Sexualidad
7.1 Concepto de sexualidad
7.2 Origen y fases de evolución
7.3 Sexualidad en personas con patología dual.
7.4 Conductas sexuales. Intervenciones.





























Unidad didáctica 1.
Soporte Conductual Positivo

1.1 Definición de SPC

Las personas con problemas graves de conducta nos plantean retos tan importantes que los procedimientos tradicionales de intervención conductual no son, por lo general, capaces de resolver. Las razones de la ineficacia de los métodos tradicionales son variadas, pero la causa fundamental del fracaso de algunos métodos de modificación de conducta tradicional es, no tener en cuenta una comprensión de quién es la persona, de cuál es el contexto social donde tiene lugar el problema de conducta y cuál es la función o propósito de la conducta problemática.

Es un conjunto de procedimientos y técnicas destinadas a cambiar el entorno para hacer que la conducta problemática sea irrelevante e inútil y por consiguiente, hacer que la conducta alternativa socialmente adecuada sea más eficaz.
Ofrece los apoyos (o soportes) necesarios a nivel conductual, plasmados en un plan elaborado por el equipo de atención directa (algunas veces puede incluir a familiares, amigos y allegados). Consiste en desarrollar y establecer apoyos, con el fin de conseguir cambios conductuales importantes a nivel social, utilizando estrategias lo menos aversivas posibles para la persona, de ahí su apellido de "positivo".

El Apoyo (o soporte) Conductual Positivo es un planteamiento basado en el respeto de los valores de la persona y en la derivación eficaz de hipótesis funcionales sobre el comportamiento problemático. Permite a los profesionales a) afrontar el reto de proporcionar apoyos en cualquier contexto donde se desenvuelve habitualmente la persona, b) mejorar la capacidad de los ámbitos, institucionales, familiares y de la comunidad a la hora de diseñar contextos efectivos, c) incrementar el ajuste o la conexión entre la investigación y la aplicación, y los ambientes en los cuales tiene lugar la enseñanza y el aprendizaje.
Centra la atención en crear y apoyar contextos que incrementen la calidad de vida, haciendo que las conductas problemáticas para aquellas personas que las presentan sean menos eficaces, eficientes y relevantes y que las conductas alternativas sean más funcionales.

1.2 Características del Soporte (apoyo) Conductual Positivo

• Está basado en la evaluación funcional, vinculando variables ambientales con las hipótesis relativas a la función de la conducta problemática.
• Es global e incluye intervenciones múltiples.
• Trata de enseñar habilidades alternativas y de adaptar el ambiente.
• Refleja los valores de la persona, respeta su dignidad y sus preferencias, y trata de mejorar su estilo de vida.
• Se diseña para ser aplicado en contextos de la vida diaria, haciendo uso de los recursos disponibles y basándose en una visión compartida del problema
• Mide el éxito de los programas por el incremento en la frecuencia de la conducta alternativa, el descenso de frecuencia de la conducta problemática y por mejoras en la calidad de vida de la persona.

1.3 Los Cuatro principios del SCP
En este tema describiremos las estrategias de intervención que componen un plan de soporte conductual positivo atendiendo a sus cuatro principios:

1) modificaciones de los antecedentes y los sucesos contextuales; el trabajo para elaborar estas modificaciones parte de la evaluación funcional, y consiste en eliminar o modificar los antecedentes para minimizar la probabilidad de la conducta problemática, reduciendo su frecuencia. Este componente facilita que la persona se vea libre de situaciones problemáticas o que le hacen sentir frustración y proporciona la oportunidad al profesional de enseñar las habilidades alternativas en un ambiente óptimo que facilite el aprendizaje sin que tengan lugar situaciones de crisis.

2) enseñanza de habilidades alternativas; la enseñanza de conductas alternativas consiste en instruir a la persona en la ejecución y aplicación apropiada de conductas que sirvan exactamente a la misma función que cada una de las conductas problemáticas que presente. Habrá que enseñar una conducta alternativa por cada función identificada en cada hipótesis funcional que se haya establecido en la evaluación. Por ejemplo, si una persona con retraso mental tira al suelo todo el material que tiene sobre la mesa para realizar su actividad ocupacional, con el propósito de finalizar la actividad (aunque no haya acabado la tarea), la conducta alternativa que se le podría enseñar es un gesto sencillo, un sonido, o una palabra para indicar que quiere finalizar la actividad o que quiere un descanso.

3) intervenciones sobre las consecuencias; este tipo de intervenciones se utilizan para reforzar la utilización de habilidades alternativas por parte de la persona y para reducir la frecuencia de la conducta problemática. Utilizando estas estrategias se enseña a la persona: 1) que las habilidades alternativas son conductas que los demás valoran y desean, es decir que son relevantes y apropiadas, y 2) que la conducta problemática es ineficaz, inútil y socialmente inadecuada para alcanzar los propósitos que se desean.

4) intervenciones sobre el estilo de vida de la persona. Estas intervenciones son las que primero deben ponerse en marcha, porque, aún siendo las menos sistemáticas, son las que tiene una influencia más global sobre la persona y su conducta. Consisten en introducir cambios generales en donde la persona vive, aprende o trabaja, sobre lo que hace en esos contextos, con quién lo hace y cómo se relaciona con las personas.
También, mediante este componente, se interviene en la mejora de la satisfacción personal del individuo y de quienes le rodean.
Las intervenciones sobre el estilo de vida, al mejorar la calidad de vida de la persona, tienen un efecto preventivo y constituyen el trabajo necesario para crear un contexto favorable en el que cambiar la conducta problemática.


Unidad 2.
Población con quién intervenir

2.1 Discapacidad Intelectual.

Aproximadamente el 1 % de la población mundial tiene Retraso Mental.
En Cataluña, según el Departament de Benestar i Familia de la Generalitat,  indica que hay unas 41 mil personas que padecen Discapacidad Intelectual.
La población de Cataluña a 1 de enero de 2008 era de 7.364.078 habitantes, 0,5 % 

Tipos de retraso mental:
•          Leve (CI de 52 a 68) No se distinguen de los niños sin DI hasta que empiezan a ir a la escuela
•          Moderada (CI de 36 a 51) En la edad adulta pueden llegar a trabajar en lugares especialmente diseñados para ellos.
•          Grave (CI de 20 a 35) También llamados severos, sólo consiguen desarrollar un lenguaje primitivo
•          Profunda (CI menor de 20) precisan cuidados especializados
•          Borderline (CI de 70 a 90) En la línea de lo normal

Las personas con discapacidad intelectual puede que:
•          se sienten, gateen o caminen más tarde que otros niños;
•          aprendan a hablar más tarde o tengan problemas para hablar;
•          tengan dificultad para recordar cosas;
•          tengan problemas para entender las reglas sociales;
•          tengan dificultad para escuchar y ver las consecuencias de sus acciones;
•          tengan dificultad para resolver problemas.




2.2 Trastorno Mental

Se recomienda que en las Obsesiones y/o compulsiones no se interrumpa el ritual, ya que este sirve a la persona para bajar los niveles de ansiedad. En todo caso evitar que se inicie es más adecuado.
En los casos de Fobia nunca presionar para que se enfrente al objeto que le produce miedo, presentar el estimulo progresivamente para que se vaya habituando a él y en la medida que lo pueda soportar.
La Agorafobia, muchas veces se presenta bajo verbalizaciones referentes a  “mareos”.
En las crisis Conversivas  hay que vigilar el proceso sin aumentar la “escena”.
En el caso de personas con un Trastorno Psicótico se recomienda no afirmar ni desmentir los síntomas positivos. Traer al paciente a la realidad que todos podemos compartir sin entrar en la realidad psicótica.


2.3 Patología Dual

Fue en el año 1999 cuando el Dr. Novell introdujo en España el término diagnóstico dual para referirse a las personas que, teniendo un retraso mental, padecen también un trastorno psicológico o psiquiátrico (DI + TM).
El término “Diagnóstico Dual” se ha convertido en estos momentos en sinónimo de un tipo específico de comorbilidad diagnóstica.
Las personas con RM también pueden padecer una EM. Como cualquier otra persona, pueden presentar EM en los primeros años de vida o aparecer en etapas posteriores. Pero la mayoría de los estudios, de éstos últimos 20 años, que utilizaron criterios diagnósticos formales y evaluaciones directas de muestra amplia, lanzaban tasas de prevalencia de TM en sujetos con RM del 30 al 50 %.
En general, los trastornos psicóticos, constituyen el tipo de patología psiquiátrica más frecuentemente diagnosticada en sujetos con RM.


Unidad 3.
Conducta Problemática

3.1 Definición De Conducta Problemática.
La expresión “conducta problemática” la utilizaremos de ahora en adelante para referirnos a aquellas conductas que por su intensidad, duración o frecuencia afectan negativamente el desarrollo personal del individuo, así como a sus oportunidades de participación en la comunidad.
Estas conductas generalmente tienen una función para la persona que las desempeña; y exigen un sobreesfuerzo del sistema de apoyos para atender adecuadamente las necesidades del individuo.

Actualmente la expresión “conducta problemática” ha reemplazado a otros términos y expresiones que se han venido utilizando.
Las conductas problemáticas generalmente son adaptativas, suelen servir a una función para la persona que las desempeña, y por eso son tan estables y frecuentes.
Por ejemplo, si una persona se golpea o grita y con eso consigue sistemáticamente salir de la sala en la que realiza actividades ocupacionales, la conducta de golpearse o de gritar no es una conducta desajustada, o inadecuada, es una conducta funcional, que le sirve a la persona para salir de un lugar que, por alguna razón, le desagrada. Por lo tanto expresiones como conductas inaceptables, conductas desajustadas, conductas inadecuadas, etc. no reflejan este aspecto fundamental de la mayor parte de los problemas de comportamiento: su carácter funcional.

3.2 Las conductas más eficientes son:
– Las que requieren menos esfuerzo.
– Las que logran resultados más consistentes.
– Las que producen resultados rápidamente.
Por ejemplo, para una persona con dificultades en la comunicación puede ser más fácil gritar o autoagredirse que utilizar signos, pictogramas o palabras; y gritando o tirándose del pelo puede lograr atención de otros rápidamente y la mayoría de las veces.
Otro ejemplo clínico, seguro que todos conocemos niños pequeños sin discapacidad que se portan peor con su madre que con su maestra (por poner un caso), porque saben "lograr sus propósitos" de la manera más eficaz en cada contexto interpersonal, utilizando la conducta problemática cuando es más eficiente.

3.3 Función de la conducta problemática.
Se ha escrito mucho sobre las funciones de la conducta problemática. Desde un punto de vista empírico se plantea que la conducta puede tener dos tipos generales de funciones: obtener algo que se desea, o evitar algo que no se desea. Técnicamente se dice que las conductas cuya función es obtener algo son casos de refuerzo positivo y las conductas cuya función es evitar son casos de refuerzo negativo. Tanto las conductas cuya función es obtener algo como las que tienen la función de evitar algo, pueden clasificarse a su vez según el tipo de cosas que logran o evitan. Así la persona puede lograr/evitar, estímulos internos, o lograr/evitar estímulos externos.
Ejemplos clínicos de conductas problemáticas cuya función es lograr o evitar estímulos internos son aquellas mediante las que la persona se proporciona a sí misma estimulación sensorial, o trata de atenuar un dolor de oídos.
Ejemplos de conductas problemáticas cuya función es lograr o evitar estímulos sociales son aquellas conductas como obtener atención del cuidador, conseguir un objeto, o evitar una actividad.

Por ejemplo, tenemos una persona que suele gritar muy fuerte cuando lleva mucho tiempo en la misma sala y si un cuidador le saca al pasillo un rato deja de gritar. Esta conducta parece tener una función de evitar (estar en la sala), de carácter social, puesto que alguien le proporciona la consecuencia (el cuidador le saca al pasillo) y será, por tanto, una conducta mantenida por un refuerzo negativo (se retira una estimulación molesta para la persona).
Otro ejemplo: Una usuaria se pone a dar vueltas sobre sí misma en la sala de estar. Da vueltas hasta que se marea y se sienta en el suelo en mitad de la sala. Luego repite esta conducta durante todo el tiempo que permanece en ese lugar. Esta conducta no parece estar mediatizada socialmente, porque nadie hace nada cuando la persona realiza la conducta y lo que parece lograr es un estímulo interno (la sensación de mareo). Por tanto, puede tratarse de una conducta con la función de obtener estímulos internos.

Unidad 4.
Evaluación funcional de la conducta

4.1 Hipótesis Funcional
El objetivo de la evaluación funcional es recoger información contextual tanto general como específica con el fin de explicar las razones concretas de la conducta o conductas objeto de intervención.
Al finalizar la evaluación funcional el equipo de apoyo podrá formular hipótesis que expliquen la función de la conducta y que orienten la elaboración del plan de apoyo y podrá por tanto, responder con más garantías de éxito a la demanda de "detener", "eliminar" o "buscar una solución" al comportamiento problemático.

4.2 Programación Positiva. Refuerzo positivo contra castigo.

La programación positiva

LaVigna y Willis describen en su serie de videos Positive Approaches to Solving Behavior Challenges, el modelo de manejo conductual no aversivo y mencionan que este modelo se basa en la premisa de que la conducta tiene una función y, en consecuencia, se presenta en ciertas condiciones donde podría ser una respuesta a estímulos aversivos.
Los programas positivos (no aversivos, no punitivos), como los menciona Donnellan, comienzan con la elaboración del análisis funcional de la conducta, cualquiera que ésta sea. El análisis funcional responde a las características topográficas del qué, cómo, dónde, cuándo, con quién, quién y por qué, así como a las consideraciones ecológicas, comunicativas, curriculares e instruccionales de la conducta del individuo y tiene como meta el desarrollo de habilidades funcionales y apropiadas en relación con el contexto y situación en la que se presenten las conductas "problema". También tiene como objetivo la enseñanza de habilidades de tolerancia y enfrentamiento como parte de la programación positiva.
Las estrategias de programación positiva más utilizadas en el tratamiento de los trastornos severos del desarrollo, en los cuales se incluye el autismo, se describirán de la siguiente manera: reforzamiento diferencial de otras conductas (rdoc), enseñanza amable, y terapia redirectiva.
Refuerzo positivo contra castigo
La teoría del aprendizaje, que sugiere, que los trastornos de conducta son actitudes aprendidas que reflejan los efectos de las técnicas de refuerzo negativo empleadas por los padres y figuras de autoridad.
Se considera que el empleo de refuerzos negativos por parte de los padres incrementa la frecuencia y la intensidad de este tipo de conducta en el adolescente, quien de este modo logra la atención, el tiempo, la preocupación y la interacción que desea obtener de los padres o las figuras de autoridad.
Un usuario/a puede que:
Prefiera la “mala relación” a la poca relación. O dicho de otra manera: Necesita que se esté por ella aunque solo sea para “castigarle”.
Reforzamiento diferencial de otras conductas (rdoc)
Esta estrategia de programación positiva trabaja poderosamente en el área de educación especial. LaVigna y Willis la han aplicado en este campo por varios años. RDOC se refiere al reforzar por no enfocarse en la conducta objetivo dentro de un intervalo específico de tiempo, independientemente de que otras conectas ocurran o no ocurran durante este periodo.
Enseñanza amable, ignorar y redirigir.
En la estrategia de enseñanza amable, el propósito de compartir valores y el papel del cuidador son de interés primordial para el programa: Una postura humanista y de liberación le da a la estrategia vida y sentido.
Uno de los propósitos principales de la enseñanza amable es hacer que el reforzar suceda, pues reforzar permite y nos capacita para la enseñanza del valor de la presencia humana, de la interacción, y de la participación. Estos autores mencionan dos estrategias de apoyo: ignorar y redirigir, las cuales hacen posible el reforzamiento: estas estrategias proveen respuestas de respeto, no punitivas, y basadas en valores hacia interacciones desadaptativas dirigiendo nuestra interacción hacia lo reforzante.
Los mismos autores definen los términos ignorar y redirigir.
Ignorar  significa dar poco valor, tanto como sea posible, a la conducta inapropiada o destructiva.
Redirigir significa guiar a la persona hacia las interacciones reforzantes de tal forma que sustituyan las conductas inapropiadas y negativas

Unidad 5 Trastorno de la Conducta
5.1Definición de los Trastornos de la Conducta.

Las conductas inapropiadas suelen ser preocupantes, en especial cuando son frecuentes a lo largo del tiempo o incluyen la agresividad, Los trastornos de conducta son patrones observables de acción física que suponen una respuesta inapropiada y persistente a un estímulo interno o externo, que son resistentes al cambio y que resultan perjudiciales para el sujeto o su entorno. Puede tener consecuencias muy graves ya que son cuanto menos limitadoras de la autonomía del paciente, tanto en el ámbito social como el laboral.

5.2 Manifestaciones graves de este tipo de conductas pueden ser:

• Haber causado alguna vez daño a otros o a sí mismo/a o haber destruido objetos o muebles de su casa o lugar de trabajo.
• Mostrar comportamientos al menos una vez por semana que requieren la contención por parte de más de un profesional o causar un trastorno importante de la actividad normal durante más de una hora;
• Mostrar conductas diarias que provocan interrupciones de la dinámica normal durante varios minutos.

Las conductas estereotipadas, los movimientos repetitivos y las lesiones autoprovocadas parecen estar relacionadas con la autoestimulación y son más frecuentes en los ambientes empobrecidos. Las conductas agresivas y destructivas pueden constituir un intento de protesta, atraer la atención, expresar enojo, tristeza, miedo o confusión o simplemente una forma de manifestar malestar al encontrarse físicamente enfermos. En cambio las conductas de búsqueda de atención pueden incluir quejas persistentes, gritos, preocupaciones corporales y actos dramáticos.
5.3 Problemas de conducta en el Retraso Mental
Al disminuir el uso del lenguaje verbal como instrumento de contacto y mediación de los intercambios, las personas con RM pueden exhibir conductas agresivas o desadaptativas. No hay nada que determine biológicamente la agresividad o los trastornos de conducta de una persona con RM.
Las estadísticas señalan que entre el 25 y el 59% de sujetos adultos con Retraso Mental residentes en la comunidad, presentan algún problema de conducta. El ICAP (Inventory for Client and Agency Planning) es uno de los instrumentos más extendidos para evaluar los principales tipos de problemas de conducta en el Retraso Mental. Agrupa las conductas problemáticas en 8 diferentes tipos de comportamientos 1)autolesivos o daño a sí mismo, 2)heteroagresividad o daño a otros, 3)destrucción de objetos, 4)conducta disruptiva, 5)hábitos atípicos y repetitivos (estereotipias), 6) conducta social ofensiva, 7)retraimiento o falta de atención y 8)conductas no colaboradoras.
La mayor parte de las conductas desadaptadas se manifiestan dentro del hogar y con integrantes de la familia. La agresividad y los berrinches pueden ser conductas sociales modificables al trabajarlas como hechos que expresan dificultades comunicativas. Las conductas heteroagresivas y autolesivas están enmarcadas dentro de los llamados TRASTORNOS DE LA CONDUCTA.

5.4 Los objetivos generales básicos del plan terapéutico deberían orientarse a:

- Disminuir la frecuencia de las conductas problema.

- Potenciar conductas adaptativas.

- Modificar variables del entorno para adaptarlo a las necesidades de la persona.

- Desarrollar habilidades comunicativas y sociales para afrontar situaciones complejas en la persona.


5.5 Origen del Trastorno de la Conducta.
Existen diversos constructor teóricos que intentan explicar la aparición de éste trastorno. La teoría del desarrollo, sugiere que los problemas comienzan cuando el niño tiene entre uno y dos años y medio de edad. Los niños y adolescentes que desarrollan trastornos de conducta pueden experimentar dificultades para aprender a volverse autónomos y separarse de la principal persona a la cual se encuentran ligados emocionalmente. Las "actitudes negativas" características de este trastorno se consideran una continuación de las cuestiones normales del desarrollo que no se resolvieron de forma adecuada durante los primeros años de vida.
Otra explicación la sostiene  la teoría del aprendizaje, que sugiere, que los niños y los adolescentes habrían aprendido a llamar la atención de los padres y otras figuras de autoridad mediante los problemas de conducta. Es decir, que cuando muestran una conducta inadecuada están “presionando” a estas figuras a relacionarse con ellos y a prestarles la atención que demandan. También sostienen que para que ésta conducta se aprenda basta hacer caso solo a las conductas trasgresoras e ignorar o relacionarse poco con el niño cuando éste no presenta las conductas problem

 

Unidad 6. El equipo terapéutico.
6.1 REHABILITACIÓ  PSICOSOCIAL

El concepto de Rehabilitación Psicosocial es fundamental para entender el proceso de atención de la persona que padece cualquier enfermedad mental.

Rehabilitar significa habilitar de nuevo o restituir (una cosa o persona) a un estado anterior o al más adecuado.
También es cualquier ejercicio o instrucción de mejora programada dirigido a personas con una discapacidad física, mental o social.
Es un conjunto de intervenciones y procedimientos médicos, psicológicos, sociales, dirigidos a ayudar a una persona a alcanzar el más completo potencial físico, psicológico, social, laboral y educacional compatible con su deficiencia fisiológica, anatómica, psicológica y limitaciones medioambientales, intentando restablecer o restaurar la salud.
La rehabilitación debe actuar tanto en la causa de la discapacidad como en los efectos producidos por la enfermedad, para aumentar la función perdida y, así, la calidad de vida.
La estrategia de intervención para lograr esta rehabilitación se elabora en relación a las necesidades propias e individuales de cada usuario.

Es necesario elaborar intervenciones distintas para distintas personas, ya que cada uno de ellos es un individuo con particularidades singulares.

6.2 Cohesión del equipo terapéutico.

Es absolutamente necesario promover la mayor cohesión de todo el equipo en las actuaciones e intervenciones. Si bien es cierto, que en cada profesional encontraremos matices distintos en una misma intervención, estos responderán a su personalidad y nunca a una intervención diferente.

Tanto las intervenciones espontáneas como las pactadas de antemano deberán ser ejecutadas de la misma manera por los diferente miembros del equipo, las únicas diferencias admisiblse seran aquellas que responden a la personalidad de quien la ejecuta.
El no actuar de ésta manera provoca que la efectividad de la intervención disminuya claramente hasta ser inocua o poco consistente.

Cuatro items para mejorar la cohesión de todo el equipo terapéutico:

  1. Suficientes canales de comunicación.
  2. Suficiente implicación de todo el equipo en la toma de decisiones.
  3. Suficiente formación de TODO el equipo.
  4. Suficiente uniformidad en las intervenciones pactadas de antemano y en aquellas espontáneas.

Revisión de las pautas de actuación.

Es imprescindible establecer pautas de actuación para los casos más difíciles. El equipo se tomará un tiempo prudencial antes de poner en práctica la pauta, a fin de que todo el equipo pueda colaborar en el diseño de la intervención. Luego, es necesario tomarse el tiempo suficiente para que todo el equipo entienda y aprenda a responder con fluidez según la intervención acordada. Recién a partir de aquí se podrá utilizar la pauta.
Esta será revisada y evaluada en un tiempo concreto y acordado por el equipo. En esta o estas revisiones se irá modificando la pauta según los fallos que encontremos.


6.3 Intervenciones Prácticas para el Monitor o Personal de Atención Directa (PAD).
Intervenciones terapéuticas:
Nuestro ámbito de trabajo nos exige respuestas terapéuticas para intervenir ante distintas patologías, pueden ser las relacionadas con la enfermedad mental, la discapacidad, los trastornos de conducta o probablemente una combinación de algunas de ellas. Cada paciente nos reclama una intervención profesional que le ayude en cuanto a su patología pero que respete su individualidad.

Las intervenciones son todas las acciones que hace el equipo o cualquiera de sus miembros, dirigidas hacia una persona  (usualmente el usuario) a fin de  incidir  en su conducta o actitud.

Distintos profesionales pueden intervenir, de distintas maneras, en relación a las herramientas profesionales que dispongan según su formación y trabajo específico dentro de la institución.

El médico, el psicólogo, el trabajador social, las enfermeras, los monitores, los auxiliares, etc, disponen de conocimientos y herramientas específicas con las cuales intervienen. Cada profesional interviene desde su saber, trabajando en equipo, pero intervienen con el mismo objetivo: procurar por el bienestar y la calidad de vida de los usuarios.

6.4 Estrategias y Finalidad de la Intervención
Para elaborar una estrategia de intervención adecuada debemos hacerlo teniendo en cuenta la idiosincrasia de cada individuo, lo cual nos conduce a realizar planes individualizados para cada persona que atendemos.
El Plan de Atención Individualizado, se desarrolla y elabora por el equipo que le atiende a fin de conocer el estado de esa persona y evaluar sus necesidades y los objetivos posibles a trabajar con él.

Una vez recogidos y establecido los objetivos  se vuelcan en éste instrumento, que permite elaborar y valorar las intervenciones de manera global.

En personas con patología dual el plan es básico para la coordinación se servicios y profesionales.

Se deberán utilizar las técnicas específicas de cada ámbito de trabajo, sin olvidar los aspectos básicos de personalidad, comunicación, trato y acompañamiento.

 

La coordinación entre diferentes ámbitos profesionales de abordaje al paciente es fundamental para la intervención, ya que los trastornos psiquiátricos dificultan el éxito del plan, llevando a interrumpirlo de forma intermitente.


Esta herramienta básica del trabajo del equipo y del proyecto del usuario. Se revisa al menos anualmente y se supervisa el desarrollo de sus objetivos de forma periódica, a fin de observar la evolución y garantizar su cumplimiento.
Se valoran las siguientes áreas:
·         La autonomía personal
·         La comunicación y el lenguaje
·         Los aspectos cognitivos
·         El área personal y social
·         La capacidad ocupacional
·         El área socio-familiar
·         La patología psiquiátrica y somática.

Finalidad de la Intervención:
Cuando hacemos una intervención siempre la deberemos hacer con un doble propósito, uno es resolver la urgencia del problema y el otro trabajar la cuestión de fondo que lo origina para intentar eliminarlo.

Siempre intervenimos con determinados medios para lograr un fin o propósito que deberá ser terapéutico y estar en consonancia con el proyecto individual de esa persona.

Los objetivos a lograr pueden serán diversos según el paciente, pero siempre apuntarán a mejorar su calidad de vida.


Objetivos Globales:
En general podemos decir que todas nuestras intervenciones tendrán 4 objetivos globales ante una conducta en particular:

1.      MANTENER,  una conducta o actitud adecuada.

2.      TRANSFORMAR, una conducta o actitud inadecuada en adecuada

3.      IMPEDIR, una conducta o actitud inadecuada.

4.      GENERAR, nuevas conductas o actitudes adecuadas
Por ejemplo, si Paco es capaz de ducharse cuando es la hora de la ducha y hacerlo de manera adecuada, nuestro objetivo será MANTENER esta conducta adecuada. Pero Paco al salir de la ducha sale mojado y desnudo fuera de la habitación a un espacio común donde hay más gente para llevar la ropa sucia y ponerla a lavar. Nuestra intención será IMPEDIR tal conducta porque no es adecuada y luego le pediremos a Paco que se seque y se ponga su albornoz para llevar la ropa, TRANSFORMARMANDO la inadecuada conducta anterior en una adecuada. Por último podemos intentar que paco aprenda a vestirse solo y elegir la ropa adecuada para salir a la calle ya que no es capaz de hacerlo sin ayuda, si lo logramos habremos logrado GENERAR una conducta adecuada que mejora la calidad de vida de Paco.

6.5 Herramientas del Monitor, Auxiliar o PAD

Estrategias Reactivas de ControlEl personal auxiliar o monitores también tiene herramientas propias y definidas, que debe conocer, manejar y aplicar  para intervenir en la rehabilitación del usuario.
Las estrategias reactivas son las que debemos utilizar en el momento en el que se da la conducta problemática para evitar en lo posible lesiones en las personas o daños en el entorno. Unas son más restrictivas que otras y en cada momento o en cada caso deberemos valorar cuál utilizar intentando aplicar siempre la menos restrictiva posible.  Algunas de las estrategias reactivas son:

Las herramientas más habituales son:
1) La propia persona del auxiliar es tomada como modelo.  Es en sí una herramienta que no debemos descuidar, pues a través nuestro ellos aprenden las normas sociales, las conductas normalizadas, cómo se deben comportar, cómo deben hablar o qué cosas no hacer, etc. El auxiliar puede representar el MODELO de cómo se debe aspirar a ser, por tanto es un modelo de comportamiento. Recordar que ellos nos miran, y reproducen lo que hacemos (aprendizaje por imitación).

2) El establecimiento de una relación terapéutica es otra de las herramientas importantes. Con los usuarios estableceremos una relación especial, con una distancia emocional que no será demasiado cercana pero tampoco lejana. Nosotros no somos sus amigos, ni sus colegas: somos sus cuidadores (estamos para cuidarles). Una relación demasiado cercana o lejana hace que perdamos mucha objetividad y no permite que  sea terapéutica.
Por ejemplo, si yo quiero leer algo debo buscar la distancia exacta que me permita hacerlo. Si me acerco mucho el papel a los ojos solo veré una mancha, pero si lo alejo demasiado tampoco podré comprender lo que dice. Así pasa también con la distancia emocional entre auxiliares y usuarios.

3) Retroalimentación, apenas aparece una conducta inadecuada relacionada con un problema conductual, una opción clara y entre las primeras que debemos tener en cuenta  es recordar a la persona lo que tiene que hacer y lo que se espera de él. Es decir, cual es su tarea,  en que condiciones se debe hacer esa tarea, como se ha de comportar en ese lugar, etc. Intentando que el mismo usuario se autocontrole y colabore en contener sus impulsos inadecuados.

4) La experiencia: también puede ser considerada una herramienta que nos ayuda a escoger más acertadamente la estrategia a utilizar o cómo hacer más efectiva una intervención. El llevar tiempo en el trabajo nos ofrece claras ventajas en relación a aquellos que tienen menos experiencia. El auxiliar experimentado conoce más profundamente distintos aspectos del funcionamiento del lugar de trabajo. Conoce mejor a los usuarios, ya que los ha visto en  situaciones diferentes y durante mucho tiempo. Ya tiene incorporadas las herramientas de intervención y las utiliza con más soltura que los noveles.
Sin embargo, esto puede conllevar también una dificultad: la falsa creencia de que los que no tienen tanta experiencia no tienen nada que enseñarnos, ni  nada que valga la pena escuchar. Todas las personas tienen diferentes experiencias que aportar, diferentes ideas, un punto de vista que puede ser nuevo y distinto.
La experiencia no hace que siempre tengamos  razón y pensar que alguien no tiene nada para  enseñarnos solo porque lleva menos tiempo trabajando,  puede hacer que perdamos la perspectiva.

5) La facilitación de los vínculos. El auxilliar procurará facilitar los vínculos que pueda establecer el usuario, cuidando la relación con los compañeros y los otros cuidadores. Como herramienta para mejorar y desarrollar la creación de vínculos afectivos por parte de los usuarios.
Todo momento es adecuado para esta estrategia, especialmente los momentos de ocio, ideales para el aprendizaje y desarrollo de la capacidad de compartir espacios y relacionarse con el otro.
Por ejemplo, intercediendo en una discusión para que hagan las paces o apoyando actividades que organicen ellos de forma espontánea (en el caso de un juego, un paseo, etc).

6) La aparición de una conducta adecuada puede ser mantenida a base del refuerzo del entrenamiento. Es decir, practicar una y otra vez la conducta adecuada cada vez que sea posible. Si además, a esta técnica se le suma un refuerzo social (felicitación, sonrisa, etc.) es doblemente poderosa y tardará mucho mas en debilitarse.

7) El acompañamiento emocional, cuando necesita ser escuchado. Escuchar las preocupaciones de la persona. Nuestros usuarios sienten que se les ayuda cuando describen sus problemas a una persona atenta; muchos de ellas se quejan de que nadie les escucha y les entiende lo suficiente. Es necesario reservar el tiempo preciso para escuchar y éstas deben sentir que toda la atención se dirige a ellas y les entienden. Para conseguir este objetivo son muy útiles los signos no verbales que indican que se está prestando atención.
A veces, la actitud corporal de atención puede ser reforzada con un gesto afectuoso.
Por ejemplo, una mano en el hombro cuando están tristes, una palmada de felicitación, un abrazo cuando lloran, etc.
También aquí se pueden incluir los cuidados primarios, en la higiene, el vestido, la comida, etc., ya que el contacto físico que estos cuidados conllevan se pueden hacer de tal manera que se les trasmita afecto en la misma acción cotidiana. Darse un baño es placentero, y quizá sea una de las pocas actividades placenteras que tenga durante el día, pero dependerá de la manera y el cuidado que le pongamos a ésta actividad.

8) La motivación  es una herramienta de trabajo que se puede aplicar a la mayor parte de los usuarios y para cada cosa que deben realizar. Es preciso motivarlos incluso en las tareas más rutinarias: levantarse por las mañanas, ducharse, vestirse adecuadamente, etc. Una buena forma de hacerlo es utilizando los refuerzos positivos verbales, diciéndoles lo bien que han hecho tal o cual cosa, lo guapos que se ven cuando están bien aseados, etc.

9) Tendremos una expectativa distinta y adecuada, según las características de cada usuario. Debemos tener en cuenta si el objetivo que nos proponemos es adecuado o no a las capacidades del usuario.

10) Reforzar la autoayuda. Hay que ayudar a estas personas a conseguir un equilibrio adecuado entre su determinación a ser autosuficientes o dependientes y el cumplimiento de las terapias propuestas. Generalmente es posible conseguir este importante objetivo incluso con los individuos menos autónomos, siempre y cuando no se permita que surja una relación de dependencia.
Es decir, debemos cuidar al usuario sin que ello represente que haremos por él cosas que puede hacer por si mismo, ya que le quitaríamos autonomía e independencia. Por ejemplo, le pediremos a un usuario que se abotone la camisa aunque esto sea un esfuerzo para él o nos pida que se lo hagamos. La finalidad de esta intervención es que no pierda autonomía y habilidades que ya tiene adquiridas.
La promoción de la autonomía personal y la atención a las personas dependientes requiere atender a las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales del individuo. Descuidar cualquiera de estos tres niveles imposibilitaría alcanzar eficaz y eficientemente los objetivos perseguidos para su mejor autonomía.

11) La supervisión del cumplimiento de las normas: estamos inmersos en una sociedad que dispone de un entramado complejo de reglas que debemos respetar para integrarnos a ella. Las personas con Retraso Mental y/o patología psiquiátrica suelen tener grandes dificultades para aprenderlas y/o cumplirlas e intentan trasgredirlas de continuo, lo que aumenta sus dificultades para la integración social. El auxiliar, es quien supervisa para que el usuario las cumpla.

12) Re-direccionar: en algunos casos y en los primeros momentos de una conducta perturbadora puede ser suficiente redirigir a la persona hacia alguna actividad que se tenga a mano, logrando evitar que la conducta se extienda distorsionando la actividad global de todo el grupo. Cuando el usuario se muestre más tranquilo se le deberá volver a re-direccionar a la actividad pautada.

13) Otra intervención similar consiste en el cambio de estímulos, que consiste en utilizar por nuestra parte una conducta que “sorprenda” y de alguna manera desactive la conducta problemática, no es exactamente una re-dirección porque no se le direcciona a otra actividad, sino que se le sorprende con otra acción u otra actividad.

14) La acción de ignorar deliberadamente una conducta determinada, puede ser una opción en algunos casos, sería la intervención complementaria de las dos anteriores,  solo que en ésta nuestro accionar consiste en no actuar. Suele ser una intervención exitosa en algunos casos en los que se busca llamar la atención del personal, en especial cuando se trata de pacientes con una personalidad histriónica, llamada también teatral o demostrativa.

15) Refuerzos y castigos
Se trata de una técnica de modificación de conducta; responde a un modelo relacionado con el aprendizaje. Todos hemos aprendido una gran parte de cosas siguiendo éste modelo. Éste modelo lo aplica la escuela, la vida laboral, la Justicia, etc.
Llamamos Refuerzo Positivo a aquella técnica en la que le damos un estímulo agradable al sujeto, cada vez que reproduce una conducta que deseamos instaurar y que se repita. Una persona incrementará una conducta para conseguir la consecuencia deseada. Una conducta es más probable que ocurra de nuevo si ésta le permite a la persona conseguir algo que le gusta.
Por ejemplo: felicitamos delante de sus compañeros y le decimos que estamos orgullosos de él a un usuario que se ha esforzado para hacer algo adecuado (trabajar, aprender, asearse, etc). También ofrecerle alguna cosa material que sepamos que le agrada mucho y él no dispone siempre que quiere.

El Castigo, es aplicar un estímulo desagradable para el sujeto, para evitar que repita  conducta. Una conducta es más probable que ocurra de nuevo si ésta le permite acabar con algo que le disgusta o le resulta desagradable. Algunos autores afirman que es mucho menos efectivo que el refuerzo positivo y los aprendizajes basados solo en esta técnica duran mucho menos en el tiempo que aquellos basados en el positivo.
En general se utiliza una combinación de ambas técnicas para intentar aumentar el éxito de la intervención. Por ejemplo, en el tratamiento de una enuresis se introduce un castigo cuando el sujeto se orina en la cama y se refuerza positivamente cuando la cama esta seca por la mañana.

16) La contención verbal y la física.
A) La contención verbal es la intervención mediante la palabra con el fin de resolver una situación o disminuir sus efectos no deseados. Se puede utilizar ésta técnica de intervención  en casos de desborde emocional del usuario, manifestado a partir de sentirse nervioso, descontento, frustrado, agresivo, etc. Puede ir ligada directamente con la capacidad de saber escuchar y hacer sentir que son escuchados, sobre todo en momentos de tristeza, falta de autoestima, etc.
B) Las intervenciones físicas, consiste en el uso de la fuerza, de barreras o de equipamientos especiales para restringir el movimiento o la movilidad y evitar o minimizando así la conducta problemática.  La contención física se utiliza en determinados momentos, en especial cuando aparecen crisis de agresividad dirigida hacia personas, objetos y/o hacia ellos mismos. A estas las llamamos crisis de agitación o agitación psicomotriz.

Agitación Psicomotriz
Se define la agitación psicomotriz como un cuadro de hiperactividad psíquica y motora desorganizada, a veces agresiva y violenta, que se acompaña de alteraciones afectivas (ansiedad, irritabilidad, euforia) y del pensamiento (desinhibición, incoherencia). La conducta, en general desordenada, se manifiesta de forma variable: desde mínima inquietud psicomotriz hasta la presencia de movimientos incoordinados sin un fin determinado. Toda agitación tiene, al menos en parte, cierto carácter reactivo al ambiente; no es raro que se entre en un círculo vicioso de miedo por parte del paciente y de su entorno. Si no se trata correctamente lo normal es que gane en intensidad y peligro. Sin embargo, no hay que confundir agitación con violencia; la mayoría de los enfermos agitados no son violentos y la mayoría de los sujetos violentos no presentan un trastorno médico que lo justifique.
Aquí, se trata de impedirles que hagan daño a otros o a si mismos. Algunas veces alcanza con cogerlos de un brazo e intervenir al mismo tiempo verbalmente. Pero en los casos más extremos (crisis de agitación) deberemos inmovilizar al usuario entre varios (un cuidador por miembro cuando esto sea posible). Siempre procurando de no hacerle daño al usuario que sufre la crisis. La inmovilización dura hasta que la persona este tranquila, algunos centros disponen de habitaciones de aislamiento acondicionadas a tal fin.

Actitud ante un Paciente Agitado
En primer lugar hay que preocuparse de la propia seguridad.
 Es conveniente aparentar calma, serenidad y control de la situación. Se debe mantener una actitud firme y segura; conviene no aproximarse o distanciarse en exceso ni mirar fijamente al paciente.
Algunas veces el nivel de agresividad disminuye cuando  puede expresar sus emociones mediante la palabra (no todos pueden hacerlo). Buscaremos en lo que dice o en su actitud física una pista que nos oriente para predecir si va a tener una conducta violenta de manera inminente.
Retiraremos cualquier objeto que pueda utilizarse como arma.
Puede ser conveniente la presencia de una persona conocida del paciente que le aporte seguridad y confianza.  Así como es conveniente que se retire del sitio una persona que pueda ponerle aún más tenso o con quien ha tenido una desavenencia inicial aunque sea parte del personal.


Unidad 7. Sexualidad.
7.1 Concepto. Origen.
La sexualidad es más que solo “SEXO”. Llamamos sexualidad a la forma  en que expresamos el afecto como individuos sexuados.  Va formando nuestra identidad individual, marca el “como somos”
El sujeto nace como ser sexuado y la sexualidad lo acompaña desde la más temprana infancia.
Diversos autores dan explicaciones de cómo se desarrolla la sexualidad infantil pero es la teoría Psicodinámica una de las que explica el desarrollo de éste proceso con más detenimiento. La divulgación de esta teoría data del siglo pasado (1905 “Tres ensayos para una teoría sexual” S. Freud).

7.2 Fases de la sexualidad
La teoría psicoanalítica explica las fases por las cuales atraviesan todos los infantes.

Fase Oral:
La satisfacción producida por la alimentación y  la erogenización del epitelio bucal empieza a regir en el bebe, la acción de mamar se deslinda poco a poco de la nutrición y busca la satisfacción en el acto del chupeteo.
Esta fase se relaciona con la aceptación de la separación y la constante búsqueda del placer en el adulto.

Fase Anal
En el acto de limpiar al niño se va erogenizando la zona anal; con la que el sujeto buscará satisfacción autoerótica mediante la expulsión y retención de heces.
A esta fase luego se relaciona con la limpieza, el orden y el respeto a ciertas normas.

Fase Fálica.
En un principio llamada fase genital, pero que se entiende no puede ser así debido a que el niño no comprende la existencia, todavía, de dos genitales específicos; sino de sólo uno.
Las zonas genitales se erogenizan vía limpieza, contacto con el aire, ropa, frotamiento, masturbación, etc.
Aparece la pulsión de saber que el niño efectúa sobre aspectos como: el nacimiento, la posesión de pene, las diferencias anatómicas, etc.

Período de Latencia:

Se conoce este período por ser de "relativa" suspensión en la investigación sexual infantil. Posiblemente por razones de cierta represión cultural ante evidencias más claras de conductas sexuales del niño.

Fase Genital
Se producen crecimiento de los genitales externos y desarrollo de los genitales internos.  Aparece la tendencia a buscar un objeto sexual (persona amada), la cultura influirá,  en la búsqueda del objeto sexual.


7.3 Sexualidad en Personas Afectadas por Doble Patología.
La familia puede reaccionar de distintas maneras ante la sexualidad del familiar discapacitado y ésta reacción no siempre es la más adecuada. 
Se puede producir un exceso de permisividad, la negación de la expresión de la sexualidad (infantilización), o la creencia equivocada que el cuerpo del discapacitado en incapaz de sentir o provocar placer erótico. Otra idea errónea puede ser la opuesta a ésta última, es decir que el deseo sexual será siempre perverso a causa de la enfermedad.
Convendría reconocer que la persona con discapacidad mental es un ser sexuado,  con necesidades afectivas y sexuales como cualquier otro ser humano.
Incluso más, si se considera la marginación de la que pueden ser  objeto todavía en nuestra sociedad.
El trastorno de conducta también puede aparecer en las expresiones de la sexualidad, generando de ésta manera, las conductas sexuales inadecuadas.

7.4 Conductas Sexuales Inadecuadas.
Concepto
Entendemos como conductas sexuales inadecuadas a aquellas expresiones de la sexualidad, que entren en conflicto con las normas y costumbres de la  sociedad en las que se desarrollan y provoquen, por esto,  rechazo y marginación.

Intervenciones Concretas ante ellas.
El concepto de rehabilitación social implica que la integración en la sociedad y en sus usos y costumbres es fundamental. Es este concepto el que debe guiarnos a través de todas nuestras intervenciones, y también es el hilo conductor que nos guiará en relación a la sexualidad.
Habremos de permitir aquellas expresiones de la sexualidad que se adecuen al lugar y al momento en el que estamos, ya que, determinada conducta puede ser adecuada en un lugar y no en otro o en éste momento si pero no más tarde.
Si se esta en un lugar público, a la vista de distintas personas, se habrá de actuar en consecuencia a ese lugar y momento. Será permitido aquello que la sociedad estipule que es aceptado. Aquí aparece la necesidad de enseñar a diferenciar el espacio público del privado, algunos pacientes invaden el espacio público con conductas aceptables o normales solo en espacio privados.
Las conductas sexuales inadecuadas mas frecuentes en nuestro trabajo suelen ser:
Ø      Relaciones Sexuales
No son admisibles en ningún lugar que no sea el estrictamente adecuado, en muchas residencias está prohibido, los lugares de ocio o trabajo no son los lugares adecuados y se le debe explicar e impedir al usuario esta conducta.  Entendiendo la necesidad que tienen de esta expresión pero entender no significa permitir.

Ø      Tocamientos entre Usuarios
Estarán permitidos solo aquellos que el lugar y la actividad justifiquen. Si hay una actividad para realizar no es el momento de estar haciendo caricias a otra persona. Si la actividad así lo permite, se limitará el tipo de tocamiento a lo “socialmente aceptado para ese sitio” o sitios similares dentro del contexto social al que pertenecemos.

Ø      Tocamientos hacia el Personal
Entendemos como “tocamientos al personal” todos los contactos que nos hace el usuario dotándoles de un contenido erótico.
Es importante diferenciar el contacto erótico de una expresión afectiva no adecuada (algunos usuarios son propensos al exceso de afectividad:  besos, abrazos, caricias, etc.).
Identificada claramente el contacto dotado de contenido erótico se intervendrá de inmediato, con firmeza pero sin mostrarse ofendido ni atemorizado.
n       explicitar claramente que no le agrada ese tipo de contacto.
n       Verbalizar que dicha situación molesta al profesional
n       Poner límites físicos claros, entre el profesional y los usuarios del centro
n       Indicar los contactos físicos inadecuados impidiéndolos y promoviendo aquellos que adecuados (forma adecuada de saludar, acercarse, distancia adecuada para hablar, etc.)

Ø      Abusos Sexuales
Llamamos abuso sexual cuando una persona impone su voluntad a otra, valiéndose para ello de:
-     la fuerza física,
-     la superioridad intelectual, 
-      el chantaje emocional.
Para obtener algún tipo de relación erótica.
En estos casos la intervención más acertada sería poder anticiparnos a ellas para evitar que suceda.
En caso de que encontremos que la situación esta ocurriendo lo primero es separar a los involucrados, intentando hacer el menor daño posible con nuestra intervención.
No dar por cierto todo lo que diga la persona abusada pero permitir que explique lo sucedido. Intentar obtener la mayor información posible si esto no genera un daño emocional. Informar a las personas responsables.

Ø      Masturbación en Público
El objetivo de la intervención no debería ser que deje de masturbarse sino que deje de hacerlo en público.
Para esta es necesario enseñarle  “dónde” y “cuando” puede hacerlo. Buscaremos dirigirla hacia el sitio y los momentos adecuados pero con respeto hacia esta expresión de la sexualidad, no recriminar la acción por ella misma sino por o inadecuado del lugar o el momento. Nunca utilizar comentarios despectivos y valorar si en algunos casos es necesario facilitarla.

Ø      Desnudez en Público
Otra vez lo inadecuado no es la desnudez, sino que sea en público. Se debe trabajar de forma educativa la adecuada diferenciación de los  espacios privados de los públicos. Enseñar donde puede y donde NO.
El objetivo de la intervención será eliminar la conducta de estar desnudo en sitios públicos, y cuando sea posible adquirir la conducta de ir adecuadamente vestido.



























BIBLIOGRAFÍA:

1.      Ricardo Canal. MªVictoria Martín Silleros. “Apoyo conductual positivo”. Consejeria de Sanidad y Bienestar Social 2002.

2.      “Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud”, SANIDAD 2007. Edita y distribuye: MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Centro De Publicaciones paseo del Prado, 18. 28014 Madrid

3.      Juan Antonio Cruzado Rodríguez y otros 1993. “Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta”. Ed Pirámide

4.      Apoyo Conductual Positivo (Manuales de Trabajo en Centros de Atención a Personas con Discapacidad de la Junta de Castilla y León). Consejería de Sanidad y Bienestar Social. Coordinadores: Ricardo Canal Bedia, M.ª Victoria Martín Cilleros

5.      "Protocolo de actuación ante conductas desafiantes graves y uso de intervenciones físicas". Cuadernos de buenas Prácticas Feaps.

6.      "Apoyo Conductual Positivo. Algunas herramientas para afrontar las conductas difíciles". Cuadernos de buenas prácticas Feaps.

7.      “Discapacidad Intelectual y Enfermedad Mental.” FEAPS; Confederación Española de Organizaciones en favor de las Personas con Discapacidad Intelectual, recopilación de publicaciones.

8.      “Psicopatología y Proyecto Terapéutico en la población con DI y trastorno psicopatológico asociado.” Seminario de patología dual. Sanatorio Villablanca (Grupo Pere Mata). Edita Sanatorio Villablanca. Coordinador Antonio Infante.

9.      “Psicopatología y Proyecto Terapéutico en la Discapacidad Intelectual. Trastornos de Conducta.” Unitat de psiquiatria i psicología Mèdica. Universitat Rovira i Virgili.  Sanatorio Villablanca. 2005.

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1 comentarios:

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