Daniel Gallo Consulta

Identificación y Abordaje de los Síntomas Psiquiátricos en Personas con Discapacidad Intelectual. Unidad 1. Alteraciones del Comportamiento. 1.1 Relación entre el comportamiento y la conducta. 1.2 Conducta alterada: Conducta problemática y conducta patológica. 1.3 Identificación y abordajes de estas conductas. 1.4 Patología psiquiátrica en comorbilidad con la DI. 1.5 Manifestaciones visibles en la conducta. Unidad 2. Clínica Psiquiátrica de los Trastornos Psicóticos. 2.1 Trastornos psicóticos. Trastornos psicóticos en DI. 2.2 Detección y abordaje de la sintomatología positiva. 2.3 Alucinaciones: Auditiva. Cenestésicas. Visuales. Abordajes. 2.4 Delirios. Ideación delirante. Diferencias en la DI. Unidad 3. Clínica Psiquiátrica de los Trastornos Neuróticos. 3.1 Trastorno de Ansiedad: TOC y Fobias. 3.2 Trastorno Somatomorfo: Trastorno por Somatización. Hipocondría. 3.3 Detección y abordaje de la sintomatología. 3.4 Trastorno del Estado del Ánimo. Depresión. Ciclotimia. Hipomanía. 3.5 Detección y abordaje de la sintomatología. Unidad 4. Clínica Psiquiátrica de los Trastornos del Vínculo y Apego. 4.1 Trastornos del vínculo y apego. Importancia del vínculo y de la relación. 4.2 Algunos casos de especial dificultad en el vínculo relacional. 4.3 Actitud y vínculo terapéutico. Acompañante terapéutico. 4.4 El trabajo de las emociones en el equipo terapéutico.

Unidad 1. Alteraciones del Comportamiento. 1.1 Relación entre el comportamiento y la conducta. Definición de Conducta: Conjunto de comportamientos observables en un organismo Podría decirse que la conducta es entendida a partir de los comportamientos de un sujeto que pueden observarse. En su conformación entran en juego las actividades del cuerpo (como hablar o caminar) y de la mente (pensar), en especial aquellas que se desarrollan para interactuar con otras personas. Entonces entendemos por conducta al conjunto de comportamientos observables que producimos las personas; las acciones y reacciones a través de las cuales interactuamos con los demás y con el ambiente que nos rodea. Desde un punto de vista más sistémico la conducta humana es un fenómeno en el que intervienen tres factores fundamentales (C. Mías 2000): · Factores biológicos: fisiología, anatomía y funcionalidad cerebral, genética… · Factores psicológicos: personalidad, experiencias vitales, actitudes, motivaciones, expectativas, conflictos… · Factores ambientales: familia, escuela, entorno social, recursos… Definición de Comportamiento: Cualquier interacción entre un organismo y su ambiente. El comportamiento del hombre, por mencionar un ejemplo, se muestra en la relación de este con su medio; mediante aspectos psicológicos, genéticos, culturales, sociológicos y/o económicos. Entonces al referirnos a comportamiento hacemos hincapié en las acciones del hombre que pueden estar determinadas por factores diversos. Por su parte la conducta en el hombre (como en cualquier otro organismo) es todo el conjunto de comportamientos que tienen la particularidad de poder ser observables, tales como: Comer, dormir, alimentarse, relacionarse con otros, hablar, etc. Mientras que hay comportamientos que pueden escapar a la observación y que solamente pueden predecirse, por su parte todas las conductas deben ser comportamientos visibles en los organismos. 1.2 Conducta alterada: Conducta problemática y conducta patológica. Es claro que nos interesaremos particularmente por la conducta problema: Son aquellas que por su intensidad, duración o frecuencia afectan negativamente el desarrollo personal del individuo, así como a sus oportunidades de participación en la comunidad. En nuestro campo la conducta puede ser entendida como síntoma del Trastorno Mental. Por lo tanto la conducta del usuario nos permite evaluar la evolución del Trastorno Mental e intervenir sobre este. Por esto podemos intervenimos en la conducta a fin de modificar el Trastorno Mental. Comportamiento adecuado Comportamiento inadecuado Finalidad lícita Conductas ajustadas al contexto. Conductas proporcionales. Conductas propias del momento evolutivo. ---------- Habilidades sociales asentadas. Biografías compensadas. Estabilidad afectivo-emocional. Conductas descontextualizadas. Conductas desproporcionadas. Conductas molestas. Conductas inmaduras. ---------- Escasas habilidades sociales. Biografías inconsistentes. Fragilidad afectivo-emocional Finalidad ilícita Conductas sibilinas. Conductas hipócritas. Conductas maduras en exceso. ----------- Altas habilidades sociales. Biografías distorsionadas. Dureza afectivo-emocional. Conductas perturbadoras. Conductas disruptivas. Conductas antisociales. ---------- Habilidades sociales desajustadas. Biografías patológicas. Disfunción afectivo-emocional. 1.3 Identificación y abordajes de estas conductas. A continuación se presentan algunos ejemplos de solapamientos de distinta enfermedad mental asociada a discapacidad intelectual: Ejemplo A: Un hombre con retraso mental ligero y epilepsia presenta desde hace muchos años una atención excesiva a su higiene personal debido a un trastorno de personalidad obsesiva, junto con recientes ataques de pánico e hiperventilación debido a un trastorno de ansiedad. Ejemplo B: Una mujer de mediana edad con síndrome de Down y moderada dificultad de aprendizaje presenta una crisis reciente de humor bajo, alteraciones del sueño y del apetito debido a un trastorno depresivo, lo que se une a un fondo de gradual disminución de la sociabilidad y de las habilidades de auto-cuidado debido a demencia de Alzheimer. Ejemplo C: Un adolescente con retraso mental grave, que no habla, con indiferencia social, miedo al agua y golpeteo del dedo desde la niñez debido al autismo, presenta autoagresiones, sexualidad inapropiada y conducta desafiante con cambios continuos en su programa de actividad diaria. Alrededor de los últimos 10 - 20 años ha habido un gran aumento en el número de tratamientos o abordajes diferentes disponibles para los varios tipos de trastorno mental. Así como los factores psicológicos, físicos y sociales se complementan para contribuir al desarrollo de un trastorno mental, una serie de estrategias de tratamiento psicológicas, físicas y sociales están disponibles para tratar una enfermedad mental. La experiencia sugiere que los mejores resultados se obtienen cuando el paquete de tratamiento abarca las tres modalidades, aunque a menudo es el caso que, según la situación clínica, un tipo de tratamiento, por ej. el uso de medicación antidepresiva o una intervención de terapia conductista, puede predominar. ¿Qué tipos de tratamientos psicológicos se usan principalmente?: a) La terapia conductista, b) la psicoterapia, y c) la terapia cognitiva. a) Terapia conductista: En terapia conductista, se puede intentar modificar una conducta prominente reemplazándola por una conducta incompatible. Por ejemplo la anulación de una conducta en los trastornos fóbicos se hace tratando de animar al paciente a entrar en situaciones que él teme (a esto se llama terapia de exposición); o se ignoran conductas no deseadas y se premian conductas valoradas socialmente como más positivas. La terapia conductista puede usarse en personas que tienen limitadas o ninguna habilidad de comunicación verbal. La intervención conductista no funcionará si el paciente intenta sabotear el plan de intervención conductual. Hay muchos tipos de intervención conductual disponibles. La decisión acerca de cuál sea el escogido depende de una variedad de factores, incluyendo la naturaleza del problema, la habilidad del paciente en cooperar, las habilidades del personal y el lugar del tratamiento. Las intervenciones deben ser socialmente aceptables y superar la critica ética y moral establecidas. Es importante que el personal que va a llevarlo a la práctica pueda participar en su diseño. Esto les permitirá declarar si podrán llevar a cabo el plan y facilitar su "asunción". Deben diseñarse intervenciones conductistas dirigidas y supervisadas por un psicólogo, y llevadas a cabo por personal especializado y apropiadamente supervisado. La efectividad de la intervención debe supervisarse de manera fiable: por ejemplo, anotando la frecuencia de la conducta. Esto proporciona una valoración objetiva de si el plan tiene éxito o no. Esta claro, en nuestra experiencia, que las intervenciones no pueden ser aplicadas de la misma manera a cada individuo. Cada intervención debe adaptarse para satisfacer las necesidades de una situación dada. La utilización de una intervención conductista no elimina necesariamente el uso de otros mientos terapéuticos. Otros tipos de terapia, como consejo y medicación, pueden usarse en lugar de o en combinación con intervenciones conductistas con tal de que aquellos completen el plan de manera suficiente y cualificada en el área dada. Algunos ejemplos de terapia conductista actualmente usados para las personas con retraso mental son: Programación positiva: Normalmente se definen estrategias de programación positivas como "un proceso educativo gradual" para el cambio de conducta; proceso que está basado en un análisis funcional de los problemas presentados y que involucra la instrucción sistemática de maneras más eficaces de comportarse. Por ejemplo: un hombre empezaba siempre gritando si le solicitaban que trabajara durante mucho tiempo. Se alejaba y volvía a la tarea. Un análisis funcional indicó que estaba usando el grito para indicar que él deseaba un descanso y que quería escoger sus tareas, como pasar la aspiradora, durante el día. Las estrategias alternativas que se le fueron enseñando a utilizar eran: · que planeara su jornada cada mañana · se le dio una tarjeta que él entregaba al personal para indicar cuando quería un · descanso · refuerzo positivo de la conducta deseable. Los refuerzos deben tener valor positivo para el individuo y deben ser cada uno de ellos apropiados a la edad y socialmente aceptables. Por ejemplo, para enseñar a alguien que no debe pegar a las personas se le puede dar un chupa-chups cada vez que no lo haga. Pero semejante intervención puede ser útil a un individuo obeso que desea comer siempre un chupa-chups. La supracorrección es un procedimiento en el que se anima al individuo a continuar la conducta negativa una y otra vez con la expectativa de que tal repetición llevará a su abandono. Es un procedimiento aversivo y sólo debe usarse como último recurso cuando todas las otras posibilidades han sido agotadas (y no entrañe peligro para él o los demás). Por ejemplo: un hombre siempre estaba buscando una taza de café para beber en la fábrica donde trabajaba. Se pusieron frascos de café en los puntos estratégicos. Esto le permitió que comprendiera que él podía tomar tanto café como y cuando quisiera y hubo una disminución subsecuente en la cantidad de café que deseaba. Cualquier empleado de una heladería sabe que si le dejan comer todo lo que quiera acabará comiendo mucho los primeros días y muy poco el resto del tiempo. Esto se produce por saturación del estímulo. En este sentido hay que tener especial cuidado en no saturar un refuerzo dado. B) Psicoterapia: En el campo del retraso mental ha habido un debate continuado acerca de si al ser individuos dañados cognitivamente pueden beneficiarse de la psicoterapia. Algunas personas muy inteligentes son incapaces de ver o entender sus problemas en términos mentales, es decir, encuentran difícil o imposible “conseguir un contacto con sus emociones.” Al contrario un individuo que está menos dotado intelectualmente puede tener una vida mental rica con la que está plenamente en contacto. El retraso mental ligero y moderado en sí mismo no es una contraindicación al consejo o incluso al psicoanálisis, con tal de que la persona entienda el propósito del tratamiento y esté motivada. Desgraciadamente algunos individuos con retraso mental tienden a tener "pensamiento concreto" (como sucede con algunas personas en la población general), es decir no pueden enlazar sus pensamientos y conductas con sus emociones, y estos individuos no son buenos candidatos para la psicoterapia y mucho menos de dirección psicodinámica. La personas con retraso mental grave/profundo no son adecuadas para la psicoterapia: pueden tener o no una rica "inteligencia mental" pero sus habilidades intelectuales sumamente limitadas (a menudo junto con habilidades verbales limitadas o inexistentes) hacen que un acercamiento psicoterapéutico no sea práctico. Hay formas no-verbales de terapia para dirigirse a las necesidades emocionales de estos individuos como la terapia del arte, psicodrama, musicoterapia, etc. Hacen uso de algunos de los principios antes expresados como confianza, ventilación de sentimientos, restauración moral etc., usando medios de comunicación diferentes. Pacientes que están muy deprimidos o ansiosos es improbable que se beneficien en general de los tratamientos psicológicos. Esto se debe a que su concentración y memoria pueden ser pobres o están tan preocupados por pensamientos mórbidos que no pueden beneficiarse del terapeuta. En estas situaciones la medicación psicotrópica es generalmente la primera línea de tratamiento. La psicoterapia individual y breve son técnicas apropiadas. La psicoterapia sólo debe ser emprendida por profesionales apropiadamente especializados. c) Terapia cognitiva: La terapia cognitiva puede ser útil en pacientes con retraso mental ligero que padecen depresión moderada, trastorno de ansiedad, trastorno de pánico o trastorno obsesivo compulsivo. Está claro que el paciente, además de estar motivado, debe ser capaz de comunicar el contenido de sus pensamientos al terapeuta y tener una comprensión clara del proceso del tratamiento y sus objetivos. La terapia cognitiva también se utiliza en las personas con retraso mental que tienen problemas con el control del enfurecimiento. Estas técnicas incluyen que el cliente aprenda a analizar los estímulos medioambientales que actúan como gatillos, para conocerlos y aprender técnicas de autocontrol que les permitan desarrollar conductas alternativas a cada estímulo. ¿Qué tipos de tratamientos biológicos están disponibles? Éstos incluyen principalmente las medicaciones psicotrópicas y muy raramente TEC. ¿Cuáles son las indicaciones para prescribir medicación psicotrópica en el retraso mental? Las indicaciones para el uso de medicación psicotrópica en la enfermedad mental en personas con retraso mental son exactamente las mismas que para su uso en la población general. La elección de fármaco y vía de administración depende del diagnóstico, la severidad de la enfermedad, el conocimiento de los médicos y la experiencia del resultado de los medicamentos disponibles. Al prescribir medicación psicotrópica la regla de oro es que el beneficio debe pesar más que los efectos colaterales. Por supuesto, esto se debe aplicar en todas las formas de intervención terapéutica incluyendo tratamientos psicológicos y sociales. Si tomamos la depresión como punto de arranque, se considerarían los antidepresivos si la intensidad del episodio depresivo fuera de moderada a severa. Las indicaciones generales incluyen la presencia de "síntomas biológicos" (pérdida de apetito con pérdida de peso, insomnio, enlentecimiento psicomotor, pérdida de la libido, variación del humor y entre las mujeres, amenorrea) que son menos frecuentes en los trastornos depresivos ligeros, pero particularmente habituales en las formas severas. Otras indicaciones incluirían la presencia de ideación suicida y cualquier rasgo psicótico (aunque en estos casos el TEC y la posibilidad de admisión en una unidad psiquiátrica también deben ser consideradas). Finalmente también influiría en el médico la presencia de un marcado componente familiar, que implicaría una base biológica mayor en el trastorno depresivo, una historia de resultados beneficiosos anteriores con tratamiento antidepresivo y el fracaso de intervenciones psicosociales en la mejora del trastorno depresivo. Los antipsicóticos (también conocidos como neurolépticos o tranquilizantes mayores) están indicados en todos los trastornos psicóticos sea cual sea su etiología. Eliminan o reducen los fenómenos psicóticos en el 70% de los pacientes que padecen una psicosis. También se usan en la manía y las conductas desafiantes, particularmente con un paciente excitado o que su conducta presenta un peligro para él mismo o para otros; en este caso el tratamiento crea a menudo una ventana de oportunidad para un nuevo y más seguro aprendizaje de conducta. Pueden usarse como terapia complementaria para algunos trastornos de ansiedad graves. Hay otras indicaciones para estas medicinas, pero éstos son los usos más comunes. Los antipsicóticos más nuevos que han aparecido últimamente en el mercado son el sulpiride, la clozapina, la risperidona, la olanzapina, la quetiapina (seroquel®). Las ventajas que estas drogas poseen sobre los neurolépticos clásicos como la clorpromazina y la trifluoperazina son que tienden a tener mejor tolerancia y menos efectos colaterales, sobre todo en su uso a largo plazo. Esto es particularmente cierto en los efectos extrapiramidales como el parkinsonismo y la discinesia tardía. En general han de preferirse estos fármacos más nuevos a menos que haya una contraindicación específica. En algunos casos, es preferible administrar un antipsicótico en forma de una preparación depot en inyección intramuscular cada pocas semanas. La medicación depot, como los demás tipos de medicación, sólo puede pautarse con el consentimiento del paciente, o si ellos son incapaces se ha de recabar el consentimiento informado del tutor legal. Las indicaciones para utilizar la forma depot en lugar de la medicación oral incluyen el paciente con escasa implicación o cuando hay preocupación con respecto a la absorción o metabolismo de los fármacos orales. La desventaja mayor de las inyecciones depot es que si el paciente sufre una enfermedad física concurrente o los efectos secundarios del fármaco son serios, la medicación permanecerá en el cuerpo durante varias semanas. 1.4 Patología psiquiátrica en comorbilidad con la DI. Hoy por hoy, no se han establecido definiciones satisfactorias para distinguir entre un problema de conducta y una enfermedad mental en una persona con discapacidad intelectual. Con demasiada ligereza consideramos como enfermedad mental muchas conductas que son el resultado de factores ajenos a trastornos psicopatológicos o, a la inversa, no tenemos en cuenta que algunas conductas, pueden ser la expresión de un trastorno mental. Existe una gran variabilidad entre los diferentes estudios con respecto a la prevalencia de trastornos psiquiátricos y conductuales en la población con retraso mental, oscilando para el diagnostico psiquiátrico entre el 10 al 50% de 10s casos; y para los problemas de conducta entre el 5 y el 60% de los casos encuestados (Salvador y Novell, 2002). Las tasas de los estudios sobre poblaciones hospitalarias o institucionalizadas y sobre las derivaciones a los servicios de Salud Mental son claramente superiores a las encontradas en estudios sobre poblaciones comunitarias. Un dato contrastado es la elevada morbilidad oculta (casos de trastorno psiquiátrico no detectados por el clínico) en sujetos con Discapacidad intelectual. Otros estudios indican que los adultos con retraso mental tienen aumentado el riesgo de desarrollar trastornos mentales debido a la interacción compleja de factores biológicos, psicológicos, sociales y familiares. Los estudios de prevalencia han mostrado de forma consistente que entre el 20 y 40% de las personas con retraso mental también tienen alguna forma de trastorno mental. Los profesionales y el personal no habituado a trabajar con adultos con retraso mental pueden atribuir inapropiadamente síntomas de trastorno mental como propios del retraso mental, fenómeno conocido como “ensombrecimiento diagnóstico” o eclipsamiento diagnóstico. ¿Qué tipos de trastornos mentales pueden presentarse en los adultos con retraso mental? Los adultos con retraso mental padecen los mismos tipos de trastorno mental que las personas con función intelectual normal. En los adultos con retraso mental grave, el autismo y los trastornos de conducta son comunes, pero las psicosis son a menudo difíciles de diagnosticar cuando los individuos son incapaces de poner en palabras experiencias complejas como el pensamiento deshilachado o escuchar voces. El diagnóstico de psicosis orgánicas y desórdenes de personalidad es difícil en la mayoría de los adultos con retraso mental, ya que es difícil obtener una línea fundamentada exacta y a largo término del funcionamiento, la conducta y los síntomas. Los síntomas principales de trastornos mentales en las personas con retraso mental suelen tener una presentación algo diferente que la población psiquiátrica sin discapacidad intelectual: a) Psicosis Estos desórdenes pueden ser mal diagnosticados en adultos con retraso mental que exhiben confusión, ansiedad-relacionada, conducta extraña, discurso enredado y actitud de recelo. Los síntomas clásicos están normalmente presentes pero pueden ser difíciles de identificar y estar enmascarados / ensombrecidos por rasgos atípicos, que pueden conllevar problemas de diagnóstico en la esquizofrenia y la psicosis paranoica. Los síntomas histéricos, pseudo-ataques, y las alucinaciones visuales son comunes. La psicosis afectiva (maníaco-depresiva) a menudo transmitida familiarmente puede presentarse como episodio maníaco, depresivo o trastorno mixto. Los niveles de actividad perturbada, de funcionamiento biológico y social, se acompañan a menudo de irritabilidad en la manía, y quejas corporales en la depresión. Regresión, confusión, vómitos, autoagresiones y agresividad pueden representar "equivalentes depresivos". Los ciclos rápidos del trastorno bipolar están particularmente asociados con el retraso mental. b) Neurosis Estos desórdenes generalmente se diagnostican también mal, sobre todo en adultos con retraso mental moderado o grave. La depresión reactiva normalmente sigue a un acontecimiento de la vida como la pérdida de un ser querido, un amigo o un acompañante, o por un cambio de emplazamiento, pero a menudo no se reconoce. Los estados de ansiedad pueden desarrollarse en respuesta al estrés y a los cambios medioambientales incluido el reagrupamiento. La ansiedad puede presentarse como ataque de pánico, agitación, humor bajo, falsos ataques, hipocondría, conductas autoagresivas y acting-out. Se tiende a diagnosticar en exceso las fobias; la negativa a intentar realizar algo nuevo podría representar más bien una evitación de posibles fallos. Sin embargo, las fobias específicas a los perros, las tijeras, la suciedad, el agua o las alturas, por ejemplo, se presentan particularmente en personas con autismo. Los pensamientos repetitivos y conductas rituales que son resistentes y causan ansiedad a aquellos que presentan trastorno obsesivo-compulsivo pueden ser erróneamente diagnosticados como rasgos autistas. c) Trastornos de personalidad Adultos con retraso mental exhiben la gama completa de recursos, dificultades y trastornos de personalidad. No hay ningún acuerdo universal entre especialistas acerca de la existencia de trastornos de la personalidad en adultos con retraso mental debido al diferente proceso de desarrollo de la personalidad, al daño intelectual y al funcionamiento social. Sin embargo los modelos de conducta inadaptada crónica no están adecuadamente explicados por otros trastornos del desarrollo o mentales y pueden explicarse mejor como deudores de un desorden de la personalidad. Aunque se diagnostican desórdenes de personalidad más fácilmente en adultos con retraso mental ligero o moderado, las presentaciones similares en adultos con retraso mental grave serán vistas con mayor probabilidad como conductas desafiantes. d) Trastornos orgánicos El delirium probablemente está infra-diagnosticado. La confusión aguda causada por estreñimiento, medicación, infecciones, o epilepsia puede no ser notada. Normalmente se resuelve con el tratamiento de las causas subyacentes. La demencia se diagnostica cada vez más cuantos más adultos con retraso mental sobreviven a la vejez. Aproximadamente el 8% de los adultos con síndrome de Down entre 35 y 50 años de edad y el 65% de aquellos cuya edad sobrepasa los 60 años desarrollarán la demencia de Alzheimer. La demencia puede presentarse con pérdida de habilidades, retraimiento social, trastornos de conducta, epilepsia, depresión o incontinencia. El inevitable declive funcional y físico puede ser rápido. El reducido funcionamiento de los adultos afectados con síndrome de Down también puede ser debido al riesgo incrementado de desarrollar pérdida de audición, cataratas, y depresión. 1.5 Manifestaciones visibles en la conducta. La presentación de un trastorno mental en un individuo con retraso mental dependerá de sus niveles cognitivo, comunicativo, físico y de funcionamiento social, y del repertorio de sus conductas habituales, junto con el pasado y presente interpersonal, cultural y las influencias medioambientales. Generalmente, los signos y síntomas de los trastornos mentales presentados por adultos con retraso mental ligero y una razonable habilidad de comunicación verbal son similares pero menos complejos que los presentados por adultos con intelecto normal. Sin embargo, debido a su menor desarrollo cognitivo y habilidades de comunicación, así como al incremento de riesgos de deterioros físicos, el adulto con retraso mental moderado o grave exhibirá perturbaciones y regresiones de conducta, señales físicas y quejas, como presentación del trastorno mental. Debe ser considerada la posibilidad de enfermedad mental subyacente en personas que presentan recientemente conductas alteradas. Un individuo puede presentar signos y síntomas solapados de dos o más trastornos mentales relacionados en un momento dado, como ya hemos visto anteriormente. La manifestación de la conducta patológica se ve afectada por estas características propias del retraso mental, que estan relacionadas con la mayor dificultad cognitiva, con el complicado procesamiento de la información que el sujeto recibe tanto de su interior como del mundo externo y los recursos que posea para dar respuesta a estos estímulos. Las manifestaciones de la conducta cuando esta refiere a un síntoma del trastorno mental se ha explicado en el punto 1.4 en las secciones a, b, c y d. Unidad 2. Clínica Psiquiátrica de los Trastornos Psicóticos. 2.1 Trastornos Psicóticos. Trastornos psicóticos en DI. Los Trastornos Psicóticos son una categoría de enfermedades mentales que abarcan un gran número de subcategorías y se caracterizan en su conjunto por la presencia de psicosis. Las llamadas psicosis son los trastornos más identificados por el término “locura”. Los trastornos psicóticos son trastornos mentales graves que causan ideas y percepciones anormales. Las personas con psicosis pierden el contacto con la realidad. Dos de los síntomas principales son delirios y alucinaciones. Los delirios son falsas creencias, tales como la idea de que alguien está en su contra o que la televisión le envía mensajes secretos. Las alucinaciones son percepciones falsas, como escuchar, ver o sentir algo que no existe. La esquizofrenia es un tipo de trastorno psicótico. Esquizofrenia: Los síntomas son una mezcla de signos y síntomas que han estado presentes una parte significativa del tiempo (mínimo un mes) y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos 6 meses. Los síntomas pueden ser positivos o negativos. Los síntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales, mientras que los síntomas negativos parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales. Los criterios para su diagnóstico los podemos resumir así: síntomas característicos: 1. Ideas delirantes, 2. Alucinaciones, 3. Lenguaje desorganizado, 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, 5. Síntomas negativos. Disfunción sociolaboral: durante al menos 6 meses Trastorno esquizofreniforme: Se caracteriza por una sintomatología similar a la Esquizofrenia excepto por la duración y por la ausencia de deterioro funcional importante. Trastorno esquizoafectivo: Presenta simultáneamente un episodio afectivo y los síntomas de la fase activa de la Esquizofrenia y esta precedida o seguida por al menos dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas importantes de alteraciones del estado de ánimo. Trastorno delirante: Manifiesta al menos durante un mes, ideas delirantes no extrañas sin otros síntomas de la fase activa de la Esquizofrenia. Trastorno psicotico breve: Alteración psicótica que dura más de un día y que remite antes de un mes. Trastorno psicotico compartido: Se desarrolla en un sujeto que esta influenciado por alguien que presenta una idea delirante de contenido similar y comparte espacio físico o parte de sus actividades con el o ella. Trastorno psicotico debido a una enfermedad medica: Los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica. Trastorno psicotico inducido por sustancias: Los Síntomas son una consecuencia fisiológica directa de una droga de Abuso, una medicación o la exposición a un tóxico 2.2 Detección y abordaje de la sintomatología positiva. Clásicamente se consideran psicosis todos los trastornos mentales en los que la pérdida de contacto con la realidad es muy llamativa (por ejemplo, en casos en los que el paciente no distingue en absoluto entre la realidad y su fantasía, o entre sus miedos internos y las amenazas reales, etc.). En sentido estricto, la pérdida de contacto con la realidad se da en distinto grado en muchos trastornos psiquiátricos, incluidas las neurosis graves, pero en los trastornos psicóticos éste síntoma es más característico o grosero. Las psicosis cursan con mucha frecuencia con delirios; (pensamientos ilógicos, con frecuencia muy extravagantes y sin base real, que no están basados en una creencia cultural compartida y que no se pueden rebatir mediante argumentación lógica) y con alucinaciones (percepciones sin estímulo real como voces, visiones, etc.). Las alucinaciones y los delirios pueden verse en cuadros de depresión psicótica, o manía delirante en el trastorno bipolar, en intoxicaciones por drogas estimulantes o alucinógenas, como efecto secundario de algunos fármacos, en el seno de algunas enfermedades médicas (neurológicas, reumatológicas, etc.) y, de una manera muy característica, en los trastornos que se exponen en este apartado. El trastorno psicótico más conocido es la esquizofrenia. La esquizofrenia es una enfermedad del sistema nervioso central que suele comenzar entre los 20 y los 30 años de edad. Su causa no se conoce de manera completa todavía pero se sabe de la importancia de factores concretos genéticos y otros que afectan al desarrollo del tejido nervioso. El curso crónico y deteriorante de esta enfermedad afecta seriamente el curso vital de pacientes desde su juventud y frustra muchas veces las expectativas fundamentales del ser humano que la padece. Cuando, fuera de los episodios agudos, los pacientes perciben este destino capaz de menoscabar su proyecto vital; no es raro que se depriman. Los síntomas de la esquizofrenia se clasifican en positivos y negativos. Se denominan síntomas positivos a las alteraciones psicopatológicas que no existían antes de la enfermedad (básicamente las alucinaciones y los delirios). 2.3 Alucinaciones: Auditiva. Cenestésicas. Visuales. Las alucinaciones de los pacientes esquizofrénicos son principalmente auditivas (de manera característica, son voces que comentan los actos del individuo, o que le recriminan u ordenan hacer cosas, aunque ocasionalmente pueden hacer comentarios agradables, contar chistes, etc.). No son raras tampoco las alucinaciones referidas a sensaciones del propio cuerpo (como si tuviera “microchips”, o cables que le recorren el cuerpo, etc.). Las alucinaciones visuales, y más todavía, las olfativas o las gustativas son raras en la esquizofrenia (estas alucinaciones son más frecuentes en psicosis asociadas a enfermedades neurológicas como tumores cerebrales, etc.). Los delirios más frecuentes en la esquizofrenia son los de persecución y perjuicio (el paciente se siente perseguido por extraterrestres, la mafia, conspiraciones mundiales, etc., o bien cree firmemente que todo el mundo está en contra de él) pero los hay también con otros contenidos (místico-religioso, genealógico, etc.). Aunque se ha dicho ya que los delirios son creencias erróneas; que no pueden ser rebatidas por la argumentación, en realidad, tienen su propia lógica no compartida con la de los demás. De esta forma el paciente psicótico puede, por ejemplo, encontrar la certeza de que los extraterrestres le persiguen en un hecho banal para los demás como cruzarse con un coche blanco en la calle (se llama a estos fenómenos percepciones delirantes e interpretaciones delirantes). Otro síntoma psicótico positivo es considerar que todo lo que sucede alrededor se refiere a uno (autorreferencialidad). Como por ejemplo que el presentador de la televisión no se dirige a su audiencia sino que “le habla a él”. Se denominan síntomas negativos o defectuales a ciertas secuelas de la enfermedad: pérdida de habilidades sociales, falta de interés, incapacidad para experimentar placer, incapacidad para expresar emociones, pensamiento y lenguaje empobrecidos (se hacen simples, concretos y circunstanciales –es decir, dan vueltas y vueltas sobre un tema sin llegar a ningún punto-, o repiten las palabras o frases y, en los casos más graves o evolucionados, el pensamiento y el lenguaje se desorganiza hasta la incoherencia). Los síntomas negativos suelen ser los que más deterioran al paciente y los más difíciles de tratar; la investigación de muchos nuevos fármacos para la esquizofrenia tiene hoy como objetivo principal el alivio de estos síntomas negativos que son; todavía un reto para el que no hay una solución farmacológica suficientemente satisfactoria. 2.4 Delirios. Ideación delirante. Diferencias en la DI. Abordajes La esquizofrenia se caracteriza por la presencia de alteraciones del pensamiento (delirios), de la percepción (alucinaciones), del estado de ánimo y de la conducta. Los síntomas psicóticos que aparecen en el retraso mental pueden diferir de los que aparecen en la población general, siendo difíciles, por no decir imposibles, de diagnosticar cuando los individuos son incapaces de "poner en palabras" experiencias complejas como el pensamiento deshilachado o escuchar voces. Alteraciones del pensamiento y la percepción Los delirios se describen como "creencias falsas que se mantienen de manera firme e inamovible". El carácter persistente de las creencias delirantes puede no darse en personas con retraso mental. Así, es posible convencer a la persona con retraso mental para que "transija" de su creencia delirante, de la misma forma en que se le puede inducir a dar respuestas manifiestamente erróneas a ciertas preguntas. Dada la falta de sostenibilidad de las creencias, este criterio debería sustituirse por el de una repetición frecuente de la idea delirante (aunque se puede convencer al paciente de lo erróneo de su creencia, después volverá a reiterarla). Debe tenerse una especial cautela al evaluar los delirios de referencia (la persona cree que se refieren a él), de perjuicio (la persona cree que pretenden dañarle) y de control (la persona cree que una fuerza externa controla sus actos y su pensamiento). Puede tratarse de experiencias reales, no de síntomas psicóticos. En muchos casos, un entorno muy estructurado puede hacer que el sujeto se sienta "controlado" por familiares o cuidadores, sin que ello constituya un síntoma delirante. Hay que pensar que "realmente controlamos sus vidas desde que se despiertan hasta que se acuestan!". Un joven con retraso mental ligero que acudía a un Centro Especial de Empleo y Ocupacional de una pequeña localidad, evitaba salir a la calle con el argumento de: "todo el mundo me mira y habla de mí cuando voy por la calle". Después de hablar con él en diversas ocasiones, se puso en evidencia el temor a ser identificado y estigmatizado como un "usuario del centro de los subnormales". Una persona con retraso mental puede creer que alguien va a perjudicarle si no se comporta bien con los cuidadores, sus familiares o sus compañeros. Los delirios de grandeza deben evaluarse con especial atención, pues pueden indicar un episodio maníaco, que suelen referirse a tareas sencillas (en lugar de creerse un líder en la comunidad, el sujeto puede creerse capaz de conducir o de leer un libro, o de ser un cuidador o técnico del centro al que acude). Recordemos el fenómeno del "Enmascaramiento Social". La certeza sobre las alucinaciones también puede variar en personas con retraso mental. Es posible convencer al paciente de que éstas no son reales, pero la persona puede volver a afirmar la presencia de las mismas inmediatamente después. Las alucinaciones visuales (ver personas, animales u objetos inexistente) pueden presentarse en algunos tipos de esquizofrenia en personas con discapacidad, sin embargo, también pueden estar relacionadas con algunas formas de epilepsia. Mientras que las alucinaciones y los delirios son siempre "anormales" en términos psicopatológicos (y por tanto, indican un trastorno psiquiátrico), su contenido puede ser apropiado para el nivel evolutivo de la persona (por ejemplo, los delirios sobre brujas, monstruos, fantasmas o estrellas de cine o de la música pop). Cuando las experiencias vitales de un adulto con retraso mental se han producido en un contexto "infantilizador", el contenido de las alucinaciones puede reflejar esta situación (por ejemplo, con acusaciones de "haberse portado mal o ser travieso"). Pueden darse casos de "amigos imaginarios". También resulta de crucial importancia distinguir los delirios y alucinaciones de simples malentendidos. Alteraciones conductuales que son síntomas psicóticos: Algunas veces los trastornos psicóticos se presentan por primera vez como un cambio en el comportamiento de la persona. Pueden aparecer conductas extrañas con relación al comportamiento anterior del sujeto, o puede darse un incremento o la aparición de la agresividad verbal o í'ísica, o un aislamiento social marcado. A veces la persona comienza a hablar consigo misma o a alguien invisible, o a gesticular y agarrar objetos que los demás no pueden ver. En tales casos (que pueden o no corresponder a un trastorno psicótico), es necesario llevar a cabo una evaluación psiquiátrica completa y exhaustiva, así como el análisis funcional de la conducta para descartar o confirmar la intencionalidad de la misma. En fases avanzadas de la enfermedad suelen ser más características conductas de apatía, aislamiento social y falta de motivación. Sin embargo, estos comportamientos también pueden deberse al efecto de la medicación sedante o antipsicótica o a un entorno institucional sin estímulos. Puede facilitar la evaluación tratar de averiguar lo que está ocurriendo a través de preguntas abiertas, seguidas por preguntas cada vez más dirigidas para delimitar la sintomatología. Se recomienda hacer preguntas que sirvan para saber si: a) ha ocurrido algo nuevo o distinto a la persona b) la persona ha desarrollado nuevas ideas y creencias; c) ha descubierto algo nuevo, o especial, o extraño; d) alguien está criticando al paciente o está contra él; e) alguien ha tratado de hacerle daño; f) la televisión o la radio le causan problemas o le molestan; g) ha recibido mensajes especiales; h) alguien habla de él a sus espaldas; i) alguien le ha dicho algo negativo; j) alguien le ha dicho que haga algo malo o negativo; k) oye a gente hablando cuando no hay nadie presente; l) algo le asusta; m) puede ver cosas u objetos que los demás no ven; n) alguien le ha molestado. Recomendaciones de actuación y errores habituales: En el caso de personas con un Trastorno Psicótico se recomienda no afirmar ni desmentir los síntomas positivos. Traer al paciente a la realidad que todos podemos compartir sin entrar en la realidad psicótica. Es necesario darle estatus de realidad al síntoma psicótico, en el sentido de que para el usuario es absolutamente real y que parte de la enfermedad es la certeza psicótica. Los errores más habituales con usuarios psicóticos son todas las intervenciones referidas a desmentir los síntomas positivos. Todas las confrontaciones de la realidad psicótica como si esta fuese un invento o solo una simple fantasía. Cualquier intento de interacción con la realidad psicótica del usuario, como por ejemplo hablar con las voces o actuar como si fueramos capaces de ver sus alucinaciones. Unidad 3. Clínica Psiquiátrica de los Trastornos Neuróticos. 3.1 Trastorno de Ansiedad: TOC y Fobias La ansiedad es la más común y universal de las emociones. Reacción de tensión sin causa aparente, más difusa y menos focalizada que los miedos y las fobias. La reacción emocional ante un peligro o amenaza se manifiesta mediante un conjunto de respuestas tanto fisiológicas, cognitivas y conductuales. ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLÓGICA CARACTERÍSTICAS GENERALES Episodios poco frecuentes.Intensidad leve o media.Duración limitada. Episodios repetidos.Intensidad alta.Duración prolongada. SITUACIÓN O ESTÍMULO ESTRESANTE Reacción esperable y común. Reacción desproporcionada. GRADO DE SUFRIMIENTO Limitado y transitorio. Alto y duradero. GRADO DE INTERFERENCIA EN LA VIDA COTIDIANA Ausente o ligero. Profundo. Trastorno por pánico La característica fundamental del Trastorno de Pánico es la presencia de Crisis de Pánico recurrentes, inesperadas y que no se encuentran relacionadas con ninguna circunstancia en particular (es decir son espontáneas), sin un factor externo que las desencadene. Otra característica del Trastorno de Pánico es el miedo persistente a padecer una nueva Crisis de Pánico, esto es miedo al miedo y se lo denomina Ansiedad Anticipatoria. Estas Crisis (o Ataques) de Pánico, inesperadas y recidivantes, suelen presentar cuatro o más de los siguientes síntomas: · Miedo intenso a morir o a estar sufriendo un ataque cardíaco. · Miedo intenso a volverse loco o a perder el control de si mismo · Palpitaciones (percepción del latido cardíaco) o pulsaciones aceleradas (taquicardia) · Sudoración, palidez, temblores o sacudidas musculares. · Escalofríos o sensación de sufrir frío intenso. Hormigueos (parestesias) · Sensación de ahogo o falta de aire, opresión en la garganta (sensación de no poder respirar) o en el pecho. · Náuseas, vómitos o molestias y dolores abdominales · Inestabilidad, mareos o desmayos · Sensación de irrealidad, sensación de no ser uno mismo (despersonalización). Agorafobia Originalmente el concepto de Agorafobia hacía referencia al miedo intenso a los espacios abiertos (del Griego, Agora: Plaza Pública donde los antiguos griegos se reunían a dialogar y a debatir). En la actualidad este término incluye además la presencia de alguno de los siguientes síntomas: Miedo a salir solo/a del hogar o a alejarse del mismo. Miedo a situaciones o lugares en donde escapar pueda resultar dificultoso. Miedo a lugares o situaciones que, en el caso de padecer una Crisis de Pánico, no pueda disponerse de ayuda inmediata Miedo a viajar en tren, aviones, automóviles o autobuses. Miedo a cruzar la calle. Miedo a encontrarse en medio de multitudes o embotellamientos de tránsito en donde la vuelta a un lugar "seguro" (generalmente el hogar) sea dificultosa de realizar en forma inmediata. Fobia específica Consiste en un temor intenso y persistente, que es excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos. Por ejemplo: miedo a volar, a la altura, vértigo, precipicios, animales o insectos, ascensores, espacios cerrados (claustrofobia), oscuridad, administración de inyecciones, visión de sangre o heridas, ingerir determinadas comidas o medicamentos, ir al dentista, etc. La persona reconoce que este miedo es excesivo e irracional pero no puede controlarlo. Trastorno Obsesivo Compulsivo La principal característica de este trastorno es la preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental, a expensas de la flexibilidad y la espontaneidad. Este patrón de comportamiento comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Debido al ansia de perfeccionismo y a intentar alcanzar altos niveles de rendimiento, se producen un gran malestar subjetivo. Esto puede llegar a que el sujeto centre su atención en tratar de llevar a cabo con absoluta perfección cualquier detalle y nunca se termine el proyecto que tenía en un principio. Los sujetos con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad muestran una excesiva dedicación al trabajo, con la exclusión de las posibles actividades de ocio. Normalmente, posponen las actividades de ocio, de tal forma que nunca o casi nunca llegan a realizarlas, y cuando lo hacen, se sienten incómodos, e incluso llegan a pensar que están perdiendo el tiempo. Todas las aficiones que realizan necesitan que sean organizadas de forma seria y realizan un duro esfuerzo en ellas, ya que lo que les importa es que su ejecución sea perfecta. 3.2 Trastorno Somatomorfo: Trastorno por Somatización. Hipocondría. 3.3 Detección y abordaje de la sintomatología. Los trastornos somatomorfos se caracterizan por la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica (“SOMATO-MORFO”) y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad , los efectos de una sustancia o por otro trastorno mental. También debe existir: Malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o otras áreas importantes. Los síntomas físicos no son intencionados, es decir que son involuntarios. Se entiende por somatización la tendencia a experimentar y comunicar síntomas y molestias sin hallazgos biológicos que los justifiquen, en respuesta a un estrés psicosocial. Serían , por tanto, síntomas secundarios a un fracaso adaptativo. No es lo mismo que la somatización ocasional, que puede darse en cualquier persona y en trastornos psiquiátricos como en ansiedad o depresión. Ni que el trastorno por somatizacíon, que ya implica la utilización de criterios diagnósticos más restrictivos y en el que no caben otros trastornos psiquiátricos como ansiedad o depresión. Criterios Diagnósticos: Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. La persona ha de cumplir con los siguientes criteros: - Cuatro síntomas dolorosos - Dos síntomas gastrointestinales - Un síntoma sexual - Un síntoma pseudoneurológico Trastorno Hipocondríaco: La hipocondría es una enfermedad por la que el paciente cree de forma infundada que padece alguna enfermedad grave. El origen del término hace referencia a una región anatómica, el hipocondrio, situada bajo las costillas y el apéndice xifoides del esternón, donde según la escuela médica humoral se creía que se acumulaban los vapores causantes de este mal. La hipocondría es, en esencia, una actitud que el individuo adopta ante la enfermedad. La persona hipocondríaca está constantemente sometida a un análisis minucioso y preocupado de sus funciones fisiológicas básicas, pensando en ellas como una fuente de segura enfermedad biológica. La característica esencial de la hipocondría es la preocupación y el miedo a padecer, o la convicción de tener, una enfermedad grave, a partir de la interpretación personal de alguna sensación corporal u otro signo que aparezca en el cuerpo. Puede ocurrir, por ejemplo, con lunares, pequeñas heridas, toses, incluso latidos del corazón, movimientos involuntarios, o sensaciones físicas no muy claras. Aunque el médico le asegure que no tiene nada, el hipocondríaco solamente se queda tranquilo un rato, pero su preocupación vuelve de nuevo. La interpretación catastrófica de los signos corporales más ínfimos por parte del individuo, es el mecanismo que desencadena la hipocondría. Se sabe que este trastorno afecta a menudo a ambientes familiares, es decir, que muchos miembros de una familia tienden a estar afectados. Hay familias que son especialmente sensibles y están muy inclinadas hacia la interpretación de los signos de enfermedad en todos los ámbitos de la vida. De esta forma, los miembros de la misma familia aprenden a interpretar de negativamente cualquier signo corporal y lo asocian con angustia, miedo o ansiedad. No debemos descartar que una persona hipocondríaca esté realmente enferma. En muchas ocasiones lo que hace es centrar su atención en síntomas leves o imaginarios (mareos, dolor de cabeza, etc.), y no en los verdaderamente importantes. Asimismo, el hipocondríaco al centrar su atención emocional en una determinada función biológica, puede terminar por formar síntomas orgánicos reales (reacciones psicosomáticas). Sintomatología : Estamos ante un trastorno asociado muy a menudo con la ansiedad, por lo que el principal síntoma de la hipocondría es la preocupación exagerada que siente por su salud. El hipocondríaco medita constantemente sobre sus síntomas, reales o imaginarios, llegando a percatarse de signos funcionales que normalmente se escapan a la conciencia (intensidad de los latidos cardíacos, funciones digestivas, etc.). Puede describir su cuadro clínico con una sutileza impresionante, aclarando repetidas veces el alcance de cada uno de sus síntomas físicos. La atención del hipocondríaco se centra no sólo en el estudio de sí mismo (se toma el pulso, la temperatura, el número de respiraciones por minuto y la tensión arterial varias veces al día), sino también en la cantidad y composición de los alimentos. Sabe con qué aguas hace mejor la digestión, qué grados de ventilación o de temperatura le convienen, etc. La característica esencial de la hipocondría es la preocupación y el miedo a padecer, o la convicción de tener, una enfermedad grave, a partir de la interpretación personal de uno o más signos o síntomas somáticos. La sintomatología más típicamente hipocondríaca es la sugestiva, que experimenta acompañada de una especial alteración negativa del estado de ánimo, sumamente desagradable, y que le hace colocarse en una actitud fóbica frente a sus molestias, de las que siempre cree que son el comienzo de enfermedades graves. Finalmente, el hipocondríaco acaba renunciando a casi todo para consagrarse a cuidar su enfermedad imaginaria. En la hipocondría las preocupaciones del enfermo hacen referencia a funciones corporales (latido cardíaco, sudor o movimientos peristálticos), a anormalidades físicas menores (pequeñas heridas, tos ocasional) o a sensaciones físicas vagas y ambiguas (corazón cansado, venas dolorosas...). El individuo atribuye estos síntomas o signos a una enfermedad temida y se encuentra muy preocupado por su padecimiento. Pero en realidad no existe ninguna enfermedad médica asociada a los síntomas, y si el paciente está enfermo verdaderamente, su enfermedad no está relacionada con ellos. Diagnóstico diferencial La hipocondría hay que distinguirla de ser aprensivo; en la hipocondría el malestar es significativo y afecta la vida laboral, social u otras áreas importantes de la vida del sujeto. Hay que considerar también que la duración de la sintomatología sea significativa, al menos 6 meses, antes de diagnosticar dicha enfermedad. Se debe asegurar que el paciente no tenga verdaderamente ninguna enfermedad física. Una vez que se ha descartado, si el paciente sigue con angustia, preocupación y dudas acerca de su estado de salud, es conveniente estudiar la posibilidad de un trastorno psicológico. Los Criterios Diagnósticos de Investigación (CIE 10) para la hipocondría especifican que debe existir la convicción de "estar padeciendo como máximo dos enfermedades médicas importantes" y exigen que, por lo menos, una de ellas sea correcta y específicamente nombrada por el individuo que presenta el trastorno hipocondríaco. En psiquiatría, la actitud hipocondríaca aparece como un síntoma en algunas formas de depresión endógena, especialmente en la melancolía involutiva (depresión de los ancianos). También puede adquirir en ciertos casos los rasgos de un desarrollo delirante, de contenido hipocondríaco, en la llamada paranoia hipocondríaca. 3.4 Trastorno del Estado del Ánimo. Depresión. Ciclotímia. Hipomanía. 3.5 Detección y abordaje de la sintomatología. Los desórdenes del estado de ánimo se encuentran entre los trastornos más frecuentes observados, tanto en la práctica psiquiátrica como en el ejercicio cotidiano del médico general. Las variaciones del estado de ánimo, patológicos en calidad y en intensidad, pueden ser desde la depresión profunda hasta la ilación maníaca, la distimia depresiva siendo mucho más frecuente que el estado anímico expansivo y eufórico de la manía. Entre los desórdenes de los estados de ánimo, la psicosis maníaco-depresiva es la única entidad bien individualizada; ella no es la más frecuente, representando más o menos 20% de los enfermos hospitalizados por trastornos tímicos. Aquí el trastorno del estado de ánimo es primario, fundamental, endógeno; todos los otros trastornos observados durante las crisis dentro de los dominios de la actividad psíquica, del comportamiento, de las funciones biológicas, son en correlación con la perturbación tímica y desaparecen con ella. Los trastornos del estado de ánimo de origen psicógeno, extremadamente frecuentes, son únicamente del registro depresivo: elaboración depresiva de una neurosis, descompensación depresiva de una personalidad subnormal o patológica debido a un traumatismo afectivo mayor. La distimia se liga en esos casos, de una manera relativamente comprensible, a la historia personal del sujeto o a su problemática neurótica. El trastorno de ánimo puede ser también sintomático de una afección psíquica caracterizada (esquizofrenia) o de un ataque cerebral orgánico (epilepsia, tumor cerebral, estado predemencial). El afecto depresivo es en este caso más frecuente que la excitación eufórica. Las encuestas epidemiológicas evalúan a 10% el riesgo de morbidad depresiva en la población en general, con una prevalecencia en un momento dado del orden de 2 a 3%. Alrededor de un depresivo sobre 5 es tratado por un médico, un deprimido sobre 50 es hospitalizado. La Psicosis Maníaco-Depresiva Ésta se caracteriza por la sobrevenida de perturbaciones cíclicas del estado de ánimo bajo formas de fases maníacas o de fases melancólicas, el enfermo reencuentra su estado normal en los intervalos de las diferentes fases. La Fase Maníaca: La manía aguda es un estado de excitación caracterizado por: · una exaltación del estado de ánimo con tonalidad eufórica; · una aceleración de los procesos psíquicos con fuga de ideas; · una hiperactividad desordenada; · una perturbación de algunas funciones biológicas, el sueño en particular. Formas de inicio: En la mitad de los casos, la fase maníaca aparece después de una fase depresiva; con una fase melancólica verdadera; espontáneamente o en el transcurso del tratamiento se observa un viraje del estado de ánimo a menudo rápido; con un estado subdepresivo durante algunas semanas o algunos meses; poco a poco se instala una subexcitación con una irritabilidad y exaltación afectiva. Cuando la fase maníaca se instala de manera radical, el inicio es brutal o progresivo; el sujeto se siente invadido por un sentimiento de euforia y de felicidad, tiene una necesidad imperiosa de hablar, de intervenir en todo momento. En poco tiempo la agitación crece, las noches disminuyen y desde el alba comienzan las actividades cada día más desorganizadas. Los mismos trastornos de comportamiento inauguran cada fase, advirtiendo el entorno de la recaída: gastos exagerados, extravagancias en el vestir, intensa actividad epistolar, modos intempestivos. La irritabilidad y la efusión de impulsión (desinhibición sexual, fases etílicas) junta con la excitación demuestran los frecuentes incidentes: escándalo nocturno, atentado en contra del pudor, escándalo sobre la vía publica. La hospitalización en un medio especializado, siempre necesaria, es a menudo difícil llevarla a cabo, el paciente desconoce la necesidad de cuidado a pesar de tener una conciencia parcial del carácter patológico de su estado. Cuadro sintomatológico: Los síntomas se exteriorizan espontáneamente en ese paciente voluble y jovial cuya excitación es evidente. Su rostro es animado, los ojos brillantes, la fisonomía excesiva, hipermímica. Causa sorpresa por el desorden en su recámara, por su figura desaliñada y llamativa. Su acogida es ruidosa, con una excesiva familiaridad. El verbo es arrogante, su actitud muy suelta, es gracioso o recrimina, mezclando sus palabras de advertencias cáusticas o de digresiones ociosas. De contacto fácil aunque superficial, el maníaco es sintonizo, agarrado del ambiente. En el transcurso de la entrevista le es imposible quedarse quieto, caminando en la habitación, haciendo garabatos o desplazando objetos. Si la entrevista se prolonga, el tono sube, la excitación crece, el desorden del pensamiento se vuelve más evidente. La hipomanía: Forma menor del acceso maníaco, es a menudo más observado que la grande crisis de manía aguda. Su diagnóstico es fácil cuando sobreviene en un maníaco-depresivo conocido: equivalente espontáneamente atenuado de una crisis maníaca, u oscilación hipertímica reducida por la terapéutica como es el caso en algunos maníaco-depresivos incompletamente controlados por el Litio. El diagnóstico es más difícil cuando es una primera manifestación patológica. La sintomatología es aquella de un acceso maníaco atenuado. hipertimia eufórica y expansiva; · excitación intelectual: logorrea, réplicas fáciles, memoria viva, imaginación brillante e inventiva; la productividad es abundante, pero de calidad mediocre; · hiperactividad mal controlada: decisiones apresuradas, iniciativas múltiples, necesidad de cambio en las costumbres de la vida afectiva y profesional; inmensos proyectos llevados sin espíritu de seguimiento, especulaciones arriesgadas y prodigalidad. · trastornos del carácter; el hipomaníaco no soporta las obligaciones, se muestra impaciente, autoritario y vindicativo. Se irrita con su entorno y le hace reproches hirientes a pesar que muchas veces tienen un fondo de verdad. Su agresividad es más verbal que física, pero puede traducirse en actos: denunciaciones, peticiones, pleito. El acceso hipomaníaco marca generalmente una neta rotura con la personalidad anterior del paciente. Sin embargo, llega a suceder que en sujetos ciclotímicos o de personalidad hipomaníaca, el carácter patológico del acceso sea desconocido del entorno visto que el rendimiento puede, al menos algún tiempo, parecer excelente. El insomnio tiene en esos casos, valor de síntoma de alarma. El comportamiento maníaco tiene a menudo consecuencias molestas para el enfermo y sus parientes cercanos; la hiperactividad enreda, los caprichos, la astenia vindicativa son fuente de discordias y de perturbaciones. Para sus iniciativas arriesgadas, el hipomaníaco puede comprometer su situación profesional y material. Su falta de moderación y de escrúpulos pueden conllevarlo a actos delictuosos (delincuencia financiera). La fase hipomaníaca es accesible a las mismas terapéuticas que la fase maníaca. El más difícil es de convencer al enfermo de la necesidad de curarse. Formas Unipolares y Bipolares A partir de los trabajos iniciales de Angst y de Perris (1966), numerosos estudios han confirmado el interés de una subdivisión de la psicosis maníaco-depresiva en dos grandes variedades: Forma bipolar caracterizada por la sobrevenida de accesos maníacos y depresivos (al menos un acceso de cada clase). Se incluyen las excepcionales manías periódicas. Los pacientes bipolares tienen a menudo una personalidad con base sintónica o ciclotímica. El riesgo hereditario es muy elevado, de tipo bipolar o unipolar depresivo. Esta forma seria la más accesible a la profilaxis por el litio. Forma unipolar depresiva, la más frecuente; tiene una neta predominación por el sexo femenino. Incluye las depresiones endógenas con principio tardío anteriormente descrita como melancolías de involución. Los pacientes unipolares depresivos tienen a menudo una personalidad con base asténica, inhibida, faltando de confianza en si, sin capacidad de adaptación. El riesgo hereditario es menor que en la forma bipolar, caso siempre similar, unipolar depresivo. Trastorno depresivo: Estado de ánimo bajo, el enfermo puede darse cuenta de esto, aunque es frecuente que los familiares cercanos, lo hayan notado. El paciente es visto como más callado, distante, serio, aislado, o irritable. Esto último puede ser un dato significativo del cambio en el carácter del paciente. Estar poco tolerante y sentir que solo a él le ocurren todas las cosas malas o que es él quien las provoca. El estado de ánimo puede variar a lo largo del día. El paciente deprimido, nota que hay una parte del día, en que se siente más triste, por ejemplo la mañana, y conforme pasa el día, va sintiéndose mejor. Puede haber llanto, con frecuencia, puede presentarse al recordar experiencias negativas en la vida reciente o remotas. Pérdida del interés por situaciones o actividades que antes le producían placer. Esta es otra manifestación cardinal de la depresión. El paciente, ya no se interesa por las actividades que antes le gustaba realizar. Por ejemplo: ir al cine, salir con amigos, oír música, leer, su propio trabajo. Esto puede deberse, a que ya no disfruta el efectuar esas actividades, o a que ya se le dificultan. Por ejemplo, si a una persona le gustaba leer, pero ahora le cuesta trabajo concentrarse y retener lo que esta leyendo, y hace un gran esfuerzo en esto, entonces empieza a no ser una actividad agradable. Lo mismo es el asistir a una reunión o una fiesta, la dificultad para interactuar con los demás se ve magnificada, por el hecho, que ahora el enfermo se siente con poca capacidad para estar bien con sus amigos y familiares, por lo que se torna un suplicio, el ver a los demás reír y divertirse, cuando es algo que él o ella no pueden experimentar. El pedirle a los deprimidos que "le eche ganas"; "Que no se den por vencido"; "Que se esfuerce y socialice", es solicitarles algo que no son capaces de hacer y los lleva a sentirse peor. Sentimientos de culpa: Este tipo de síntoma, es muy frecuente en el deprimido. Ellos pueden pensar que están deprimidos, por cosas o situaciones que hicieron o dejaron de hacer en el pasado. Aun más pueden llegar a sentir que el estar deprimido es una forma de castigo, y que están expiando sus culpas a través de su enfermedad. Finalmente en algunas formas de depresión psicótica, el enfermo puede tener ideas delirantes (ideas fuera del juicio de realidad), de que están pagando no solo con sus culpas, sino las culpas de alguien mas o que están expiando los pecados de tal o cual grupo de seres marginados, etc. Pueden incluso, existir alucinaciones auditivas, que los acuse e insulten. Ideación suicida. Los enfermos con depresión se suicidan con una alta frecuencia. El médico puede tener miedo de preguntar respecto a esto, porque puede suponer que el enfermo no ha pensado en eso, o por lo menos no ha pensado en eso formalmente, y que al hacer semiología en esta área, puede "despertar", la ideación suicida. Pero el enfermo ya lo ha pensado y es mas, él desea que se le interrogue al respecto. Porque, desea y necesita que lo ayuden a no llevar a cabo este tipo de ideas. Algunos pacientes con depresión, pueden tener datos de insomnio inicial (incapacidad para iniciar el sueño por mas de 30 minutos, en el horario acostumbrado); o insomnio termina (fragmentación del sueño, con despertares de mas de 20 minutos o levantarse de la cama, sin que sea para ir al baño). En un laboratorio de sueño, el enfermo con depresión tiene una serie de alteraciones, de las fases o estadios de sueño, como son: menor cantidad de fases de sueño III y IV (sueño delta), un inicio rápido al sueño de movimientos oculares rápidos (latencia acortada al SMOR); fragmentación del sueño y despertar matutino prematuro. Sin embargo, puede haber algunos enfermos, que en vez de presentar una baja en calidad y cantidad de sueño, tienen lo opuesto, es decir un exceso de sueño. Estas son personas que duermen de nueve a diez horas, y que refieren que entre mas duermen, mas deprimidos se sientes, con gran estado de adinamia, debilidad y lentitud psicomotriz. El insomnio es la manifestación de sueño insuficiente o poco reparador. En el caso de los enfermos deprimidos, la forma más típica, es el insomnio de la última parte de la noche, también llamado insomnio terminal o tardío. El paciente se despierta a las 03:00 hr de la madrugada, por ejemplo, y no puede volverse a dormir. En esas horas de soledad nocturna, el paciente, inicia con una serie de pensamiento pesimistas y de impotencia, que le impiden dormir nuevamente ("un día más"; "ni siquiera esto puedo hacer bien";"no voy a poder continuar con esto"). Despertarse una hora mas temprano, del horario habitual, que solía tener el paciente, antes del inicio de su depresión, es considerado como despertar matutino prematuro, o insomnio terminal. En este sentido, una pregunta clave es: ¿a que hora se solía despertarse por últimas vez en la mañana, para levantarse, antes de estar deprimido? Y ¿A qué hora en promedio se ha estado despertando son poder dormir nuevamente, en la última semana? Disminución de energía: Esto es referido por el paciente, como una gran dificultad para moverse, para arreglarse, asearse, como dificultad para iniciar labores mínimas, o que requiere de un gran esfuerzo para llevarlas a cabo: "siento como si estuviera con las pilas bajas"; "no me dan ganas de nada, solo quiero estar en la cama tumbado sin hacer nada"; "las cosas las hago como en cámara lenta". Aquí hay que evaluar, que cosas ya no puede hacer el paciente, y esto va desde que requiere un gran esfuerzo para trabajar, para su aliño, hasta dejar de trabajar y estar únicamente acostado o en una posición fija todo el tiempo. Los enfermos pueden llegar a un tipo de estupor, que dificulta mucho la entrevista clínica, con una gran lentitud para responder, o solo lo hacen con movimientos de cabeza. El mutismo o estupor del deprimido, se diferencia de la catatonia, que también es un tipo de inmovilidad, en que en esta última, el enfermo tiene un signo llamado: "Flexibilidad cérea" ( de cera de las velas), en donde se le coloca, al enfermo en posiciones antigravitatorias incomodas, por ejemplo con un brazo levantado, como de estatua de cera, y este permanece por un largo rato. Situación que no ocurre con el enfermo deprimido. Agitación psicomotriz y ansiedad psíquica: Estas son dos manifestaciones que se pueden presentar en depresiones, en donde hay un componente sintomático ansioso importante. El clínico, puede evaluar desde la inspección general al paciente, su estado de agitación psicomotriz, de estar presente, el paciente mueve las manos o los pies de manera inquieta, juguetea con los cabellos, se seca las manos, se levanta y sienta, etc. Además el paciente puede referir que se siente "nervioso", agitado, que no puede estar tranquilo, que se está preocupando mucho por cosas pequeñas que antes no le preocupaban, y aquí habrá que pedirle ejemplos de las mismas: "Ahora me preocupo mucho por la hora que llega mi marido, si no me habla dos o tres veces al día estoy nerviosa, esto no me sucedía antes" . Malestares físicos: Es común que el paciente con depresión presente una serie de malestares, poco sistematizados, pero que pueden ser severos: cefalea, dispepsias, boca seca, nausea, suspiros excesivos, sensación de respiraciones que no son suficientes, malestares musculares. Etc. Alteraciones gastro intestinales y pérdida de peso. Es frecuente que los pacientes con depresión, presenten baja en su apetito, con una disminución significativa de su peso corporal. Esto se puede cuantificar en kilos, si es que el paciente se ha pesado o en tallas de ropa, ya que el paciente, siente que su ropa le queda holgada. Una pérdida de peso de mas de 5 kg, sin dieta, deberá de ser estudiada, descartando problemas médicos, trastornos de la alimentación, sobre todo si la paciente es mujer (v.g. anorexia o bulimia) y dietas. Por otro lado algunos pacientes con depresión pueden aumentar de peso, esto se ve mas frecuentemente, en los enfermos con sueño excesivo, apetencia por alimentos ricos en carbohidratos e inhibición psicomotriz. A este cuadro que se ha descrito se le denomina: depresión afectiva estacional, porque es común que con esas características clínicas, se presente con mas frecuencia en el invierno. También se le ha llamado depresión atípica. Disminución del deseo sexual: Se ha notada una baja en el deseo sexual (líbido), o disfunción eréctil en el hombre y anorgasmia en la mujer. Unidad 4. Clínica Psiquiátrica de los Trastornos del Vínculo y Apego. 4.1 Trastornos del vínculo y apego. Importancia del vínculo y de la relación. En algunos casos hablamos del Trastorno del vínculo cuando se han producido rupturas traumáticas en el lazo afectivo niño-madre desde las etapas más tempranas. Diversas pueden ser las causas: abandono, maltrato, separaciones, niños ingresados en centros de acogida y posteriormente adoptados, niños que han estado en incubadoras, etc. La sintomatología se manifiesta desde un retraimiento extremo a conductas disruptivas que cursan con hiperactividad, déficit atencional e impulsividad entre otros. Criterios diagnósticos del Trastorno vínculo: El vínculo es la relación emocional especial que se establece entre el niño y la persona que lo cría o lo cuida. Se expresa por el modo en el que el niño que lo establece emite determinadas conductas con el objetivo de mantener físicamente cerca la persona de referencia. Dichas conductas pueden ser evidentes a partir del primer mes de vida (ver nuestra página: el Apego). La función primordial del llamado vínculo o apego establecido por el niño, en sus primeras etapas evolutivas con las figuras que lo cuidan (en especial madre y padre), obedece a una necesidad vital de reducir la ansiedad que permita el afrontamiento de situaciones generadoras de ansiedad. En general, podemos afirmar, que un vínculo roto, no establecido o deficiente va a cursar probablemente con un niño inseguro, temeroso del entorno y el futuro. Después pueden aparecer los síntomas de hiperactividad, déficit atencional o impulsividad como forma de reaccionar a un mundo que perciben fuera de su control. Como trastorno clínico, la característica esencial del trastorno reactivo de la vinculación (según DSM-IV), es una relación social que, en la mayor parte de los contextos, se manifiesta marcadamente alterada e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto y que se inicia antes de los 5 años de edad. Se diferencian 2 subtipos: 1) Tipo inhibido: En el que la alteración dominante de la relación social reside en la incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modo adecuado al nivel de desarrollo del sujeto. 2) Tipo desinhibido: Cuando la alteración dominante de la relación social consiste en una sociabilidad indiscriminada o una ausencia de selectividad en la elección de figuras de vinculación. Por definición, el trastorno se asocia a una crianza claramente patológica que puede adoptar la forma de desatención persistente de las necesidades emocionales básicas del niño relativas a bienestar, afecto y estimulación El trastorno reactivo del apego (RAD por sus siglas en inglés) se caracteriza por trastornos de desarrollo y de formas inapropiadas de relacionarse socialmente en la mayoría de los contextos. Puede adoptar la forma de una persistente incapacidad para iniciar o responder a la mayoría de las interacciones sociales de una manera apropiada para el desarrollo (conocida como la forma "inhibida") o puede presentarse como una indiscriminada sociabilidad, como la familiaridad excesiva con extraños (conocida como la forma "desinhibida"). El término se utiliza tanto en la CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud, como en la DSM-IV-TR, la cuarta edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association. En la CIE-10, la forma inhibida es llamada RAD, mientras que la forma desinhibida es llamada como "trastorno desinhibido del apego" o "DAD". En el DSM, ambas formas son llamadas RAD; para facilitar la consulta. 4.2 Algunos casos de especial dificultad en el vínculo relacional. Respetando la confidencialidad de los pacientes solo en clase se explicarán dos casos de diferentes características donde la reconstrucción del vínculo terapéutico juega un papel primordial en el restablecimiento de la salud y las conductas adecuadas de ambos pacientes. En el primer caso se trata una chica con discapacidad intelectual ligera, un grave trastorno histriónico de la personalidad, frecuentes crisis convulsivas de origen conversivo, grave trastorno alimentario restrictivo y crisis epilépticas. Las características de la personalidad de la usuaria destacaban por: · egocentrismo · labilidad emocional · fantasia · dependencia · erotización de las relaciones interpersonales La clínica conductual aparece también en la relación con el personal de atención directa, ya que la patología de la usuaria altera gravemente el campo de lo relacional. En la relación con el personal aparecen los trastornos de la conducta en forma de insultos, oposición, hurto, amenazas, agresividad física, actitud desafiante, provocación, manipulación, negativismo, erotización de la relación, etc. La gravedad del cuadro es tal que provoca Síndrome de “burn out” en la mayor parte del personal, quien se muestra incapaz de intervenir de forma adecuada, impotente, temeroso, frustrado, poco conciliador y desesperado. En el segundo caso se trata de un paciente con discapacidad intelectual moderada, psicosis y sintomatología del espectro autista. Las conductas problemáticas que presenta son la auto y heteroagresividad hacia compañeros y personal de la residencia, sumada a la conducta compulsiva de vomitar alimentos o líquidos que ingiere, con una frecuencia entre 4 y 8 vómitos diarios. Llegando a prolongarse tanto esta conducta que se temía riesgo vital por la pérdida de peso, probables lesiones en aparato digestivo y deterioro general de la salud física. Las estrategias de intervención y su relación con el acompañamiento terapéutico y el establecimiento del vínculo de apego seguro se verá en las clases. 4.3 Actitud y vínculo terapéutico. Acompañante terapéutico. “Ese hilo invisible que se arma entre el paciente y quien lo atiende es mágico y es lo que se llama el vínculo terapéutico.” El concepto de alianza terapéutica ha sido incorporado por la mayoría de las escuelas psicoterapéuticas, pero distanciándose de la lectura transferencial proporcionada por el contexto psicoanalítico. Como es sobradamente conocido, desde el movimiento humanista se prestó desde su propio inicio una especial atención al papel de la alianza terapéutica en el proceso psicoterapéutico. Ser empático, congruente y aceptar incondicionalmente al cliente eran las tres características fundamentales que debía tener el terapeuta según Rogers (1951, 1957) para establecer una relación terapéutica efectiva con el cliente. Si bien hay diferencias entre estas tres características y la noción de alianza terapéutica, los resultados de algunas investigaciones han mostrado una correlación entre la empatía del terapeuta percibida por el paciente y algunos aspectos de la alianza así como una fuerte asociación entre las condiciones ofrecidas por el terapeuta y los componentes de la alianza. Duan y Kivlighan (2002) encontraron que la empatía intelectual, definida como el acierto del terapeuta en percibir las emociones del cliente y la emoción empática o semejanza entre las emociones del terapeuta y del paciente, contribuían de forma significativa a que el cliente evaluara la sesión como profunda, pero no placentera. Por otro lado, por ejemplo, Peschken y Johnson (1997) contrastaron uno de los postulados rogerianos que afirmaba que la confianza del terapeuta hacia sus clientes reforzaba la empatía, la congruencia y la aceptación incondicional, así como que la demostración de estas “actitudes facilitadoras” hacía que los cliente confiasen más en su terapeuta. Los resultados demostraron que, efectivamente, la confianza de los terapeutas en sus clientes correlacionaba positivamente con las puntuaciones de las condiciones facilitadoras y éstas correlacionaban con la confianza del paciente en su terapeuta. Sin embargo, basándose en los resultados, los autores sugirieron un modelo más complejo sobre las actitudes facilitadoras que el propuesto por la teoría rogeriana. Los datos proporcionados por la investigación sobre la eficacia diferencial de las psicoterapias demostraron que la mayoría de tratamientos estudiados no presentaban grandes diferencias de resultados entre si. Investigaciones posteriores establecieron en un 15% la proporción de mejoría del paciente explicada por las técnicas empleadas, mientras que la proporción explicada por la relación terapéutica llegaba al 30% (Lambert,1992). Otros estudios como el de Gaston Marmar, Thompson y Gallager (1991) o el de Barber, Crits-Cristoph y Luborsky (1992, citado en Horvath y Luborsky, 1993) encontraron que la alianza terapéutica explicaba entre un 36% y un 57% de la variancia del resultado final de la terapia. Estas afirmaciones guiaron la atención de algunos investigadores hacia la investigación sobre los factores comunes a todas las orientaciones psicoterapéuticas, de entre los cuales destaca la alianza terapéutica. La conceptualización del término alianza terapéutica fue desarrollándose a lo largo del siglo XX. El propio Freud, en su trabajo de 1912 La dinámica de la transferencia, planteó la importancia de que el analista mantuviera un interés y una actitud comprensiva hacia el paciente para permitir que lo más saludable de este estableciera una relación positiva con el analista. En sus primeros escritos, Freud describió el afecto del paciente hacia el terapeuta como una forma beneficiosa y positiva de transferencia que revestía de autoridad al analista. Este aspecto transferencial favorecía la aceptación y la credibilidad de las explicaciones e interpretaciones del terapeuta. Más adelante consideró que una transferencia positiva podía distorsionar la relación real existente entre ambos. De este modo, Freud destacó la importancia del trabajo con las interpretaciones de la transferencia y con las capacidades y aptitudes de la “porción de consciencia intacta”, para desarrollar un compromiso con el terapeuta “real”. Originariamente se formuló la relevancia de la relación terapéutica a partir del factor transferencial que el cliente aportaba al contexto psicoterapéutico, pero Zetzel, autor de orientación psicoanalítica (1956), distinguió entre transferencia y alianza, sugiriendo que esta última se afincaba sobre los aspectos menos neuróticos de la relación entre terapeuta y paciente, que facilitaba el insight y la interpretación, favoreciendo la distinción entre las experiencias vinculares del pasado y la relación actual con el terapeuta. Si bien, el psicoanálisis resalta el fenómeno de la transferencia, enfatizando que facilita o dificulta la constitución de la alianza, el concepto de alianza terapéutica no ha quedado restringido al ámbito psicoanalítico, sino que ha sido incorporado por la mayoría de las escuelas psicoterapéuticas, a menudo distanciándose de la lectura transferencial proporcionada por el contexto psicoanalítico. Bordin (1976) definió la alianza como amoldamiento y colaboración entre cliente y terapeuta, e identificó tres componentes que la configuran: acuerdo de tareas, vínculo positivo y acuerdo de objetivos. Las tareas se refieren a las acciones y pensamientos que forman parte del trabajo terapéutico, de modo que la mutua percepción de estas tareas como relevantes para la mejoría, es una parte importante del establecimiento de la alianza. El acuerdo entre terapeuta y paciente respecto a cuáles son los objetivos a alcanzar, así como el compartir mutuamente confianza y aceptación, son elementos esenciales de una buena alianza. A pesar de la importancia atribuida al tema, Bordin (1980) afirmó que una alianza positiva no es curativa por sí misma, sino que es un ingrediente que hace posible la aceptación y el seguimiento del trabajo terapéutico (citado en Horvath y Luborsky, 1993). Luborsky (1976) desarrolló una conceptualización de la alianza más cercana a la visión psicodinámica original, sugiriendo que se trata de una entidad dinámica, que evoluciona con los cambios de las diferentes fases del proceso terapéutico. El mismo autor describió dos tipos de alianza en función de la fase o momento del proceso terapéutico que se trate. La alianza tipo 1 se da sobre todo al inicio, y se caracteriza por brindar al paciente una experiencia principalmente de apoyo, ayuda y contención. La alianza tipo 2 corresponde a fases posteriores, y se orienta hacia la construcción de un trabajo conjunto hacia la superación de los impedimentos y el malestar del paciente, e implica mayor participación del componente confrontativo, presente en todo proceso psicoterapéutico. De este modo, se considera entonces, que la alianza terapéutica es una construcción conjunta de paciente y terapeuta, de modo que las expectativas, las opiniones, las construcciones que ambos van desarrollando respecto al trabajo que realizan, la relación que establecen y la visión del otro, resultan relevantes para esa construcción. La alianza modula la relación terapéutica. Hay dos observaciones generales que debemos tener en cuenta para entender el papel de la relación terapéutica con el resultado del tratamiento. Una de ellas es la compatibilidad entre paciente y terapeuta. Se trata de la incidencia de atributos que ambos traen consigo a la relación y pueden realzar o dificultar la conexión entre ambos. Edad, sexo, inserción social, necesidades, creencias, valores y otras condiciones generales de ese orden. En la medida en que podamos definir y evaluar el peso específico de esas características previas al encuentro, vamos a poder favorecer el proceso terapéutico. La segunda es considerar cuidadosamente aquello que el terapeuta puede hacer para facilitar el desarrollo de una relación compatible, a saber, el mantenimiento y mejoramiento de la alianza terapéutica. Esta cuestión ayuda a superar las resistencias y al establecimiento de un contrato colaborativo que mantenga la motivación y el compromiso de los participantes. Ambas consideraciones precedentes son precursoras del desarrollo de estrategias específicas. Compatibilidad personal entre paciente y terapeuta: ¿Qué influye para que dos personas puedan constituir una relación de colaboración? ¿La compatibilidad o la resonancia psicoterapéutica derivan de la habilidad para identificarse con la experiencia del otro o de la ventaja de observar diferentes perspectivas de la situación? La química de la compatibilidad personal está muy poco entendida y es esencial en la tarea terapéutica. La eficacia psicoterapéutica incluye la cuestión de resolver de una manera constructiva la gestión de las expectativas, juicios, y evaluaciones de uno mismo y de otros. Llamamos a este entramado de fuerzas interpersonales relación de colaboración terapéutica. La figura del Acompañante Terapéutico: El acompañante terapéutico es un auxiliar de la salud que cuenta con los conocimientos y experiencia para abordar los diversos casos. El “rol del acompañante terapéutico” no responde a standards, sino que se define a partir de la singularidad de cada sujeto. Algunas de sus funciones más destacadas son: propiciar la emergencia de la subjetividad, promover el desarrollo del lazo social, trabajar sobre los puntos de dificultad, haciendo hincapié en los recursos (capacidades) presentes en la persona y orientar al familiar en el vínculo con el paciente. El “rol del acompañante terapéutico” no responde a patrones, sino que se define a partir de la singularidad de cada sujeto realizando una función de maternaje. Algunas de sus funciones son: propiciar la emergencia de la subjetividad, promover el desarrollo del lazo afectivo, compartir, escuchar, observar, ayudar a hacer cosas, frenar impulsos, contener, estimular, etc El acompañante terapéutico se relaciona con el paciente en distitntos ámbitos: domicilio, institutuciones de salud, así como también en el afuera, a través de la realización de actividades pensadas para cada individuo y acorde a los distintos momentos del proceso de tratamiento. Puede considerarse como una instancia psíquica externa al sujeto, a menudo conocida como yo auxiliar, que puede pensar junto con el mismo ayudándolo a descifrar lo que viene de adentro y lo que viene de afuera. 4.4 El trabajo de las emociones en el Equipo Terapéutico. Para el trabajo terapéutico tenemos que aprender a distinguir, entender y controlar nuestras emociones y sentimientos. Esto significa saber contextualizarlos, jerarquizarlos, interpretarlos, tomar conciencia de ellos y de sus consecuencias, en nosotros y los que nos rodean. Porque cualquiera de nuestras reflexiones o actos en un momento determinado pueden verse afectadas por nuestro estado anímico y, de esa manera, pueden interferir negativamente en la resolución de un conflicto, en una toma de decisión, o en nuestra interacción con el medio. Desde el Modelo Dinámico Resolutivo consideramos que un punto esencial del encuadre es privilegiar la construcción del vínculo terapéutico, dando lugar a los distintos modos de comunicación que puedan surgir (ya sean verbales o no verbales), y a la relación empática. ¿Qué entendemos por empatía? "Empatía significa concordancia, o aproximaciones a una concordancia en torno a cualidades de experiencias, intensidades, ritmos, modos de carga y de descarga, de comunicación y de reservas a la comunicación" . El vínculo empático se construye entre consultante y terapeuta. El espacio de la relación empática es un espacio vincular que está sometido a una constante exploración y que sólo es posible a partir de una experiencia constructiva. Entonces, hablar de una actitud del terapeuta dispuesta a la relación empática no significa suponer una actitud afectuosa o simpática, sino una actitud abierta y activa, orientada a detectar las condiciones facilitadoras que para cada vínculo configuran empatía, respondiendo adecuadamente a ellas. Greenberg y Paivio , en su libro “Trabajar con las emociones en psicoterapia” mencionan algunos de los aspectos más importantes del trabajo psicoterapéutico con las emociones en los procesos de cambio: Es un proceso gradual y progresivo que se lleva a cabo en etapas. No es lineal ni es posible abordarlo a través de una secuencia fija. El terapeuta deberá proporcionarle al consultante seguridad, apoyo y contención: hasta que éste no se sienta seguro y capaz de controlar su propia experiencia emocional, no será posible iniciar el proceso de cambio. Terapeuta y paciente deberán establecer una alianza de participación y acción conjunta. Las diferentes reacciones de los consultantes frente a los sentimientos de malestar no pueden abordarse de un mismo modo. En los casos en los que predomina el autoengaño (una forma de negación), lo primordial será que el paciente pueda romper con los procesos de evitación de sus emociones, para luego acceder a ellas, experimentándolas y aceptándolas. En cambio, cuando prevalecen las reacciones emocionales extremas, lo importante será ayudar al sujeto a "autocalmarse" y "autotranquilizarse", focalizando la atención en la regulación de la respiración y la relajación muscular. Este proceso le proporcionará entrenamiento sobre modos de controlar y modificar sus tendencias de acción desadaptativas. En ambos casos habría un segundo momento de intervención, que será el de la simbolización y la reflexión. La simbolización del "qué" de la experiencia proporciona la sensación de asir los sentimientos y transformarlos, facilitando la creación de nuevos significados. El darse cuenta del "cómo" de la experiencia emocional y conocer los procesos internos que conducen a ella, es mucho más importante para producir cambios que entender el "por qué". Lo que convierte en terapéutico el “experienciar” y la toma de conciencia de las emociones, es acceder a necesidades, metas e intereses emocionales alternativos, poniendo en práctica recursos internos que ayudan al afrontamiento, y permiten su regulación y reestructuración. De este modo, el consultante podrá cambiar sus sentimientos negativos o disfuncionales por otros que le proporcionarán una alternativa a sus esquemas centrales desadaptativos. El proceso de cambio terapéutico implica un movimiento que va desde la evitación, la evaluación negativa o las reacciones emocionales excesivas, a una actitud de reflexión, aceptación y transformación. "Cuando el enfado o la vulnerabilidad se reconocen, se convierten en información y en recursos internos. Los actos de aproximación, de atender y de aceptar verdaderos, o de evaluar positivamente los sentimientos llevan a su transformación" . En el caso del autoengaño, la re-incorporación de la experiencia emocional previamente disociada promueve su asimilación y activa plenamente la memoria emocional, organizando mejor dicha experiencia en el conciente, donde ésta puede ser simbolizada en el darse cuenta, haciéndose más comprensible. De esto se desprende además, que lo fundamental no es el proceso de hacer conciente lo inconciente, sino la posibilidad de reapropiación de la experiencia disociada, que es lo que permite el fortalecimiento del sí mismo. Por otro lado, cuando los sentimientos de malestar producen reacciones emocionales extremas que resultan desbordantes, el trabajo psicoterapéutico tendrá que orientarse al control de la intensidad de las emociones y a la disminución de las elevadas reacciones de rápida escalada interna. Esto conduce a su vez a contactar con los sentimientos primarios de manera más regulada, reorganizando las secuencias cognitivo - afectivas, y manejando mejor las emociones secundarias que se habían desbordado. "Para muchas personas, desarrollar capacidades de autorregulación afectiva en áreas de malestar, constituye el corazón de los procesos de cambio. Ser capaz de regular la ansiedad y la activación afectiva desarrollando la habilidad de calmar los miedos, ayuda a la persona a sentirse a salvo y segura, así como a mantener una sensación de autocoherencia y de competencia. Fallar a la hora de desarrollar esta habilidad da como resultado muchos trastornos emocionales" . ¿De qué manera se podrían llevar adelante procesos de cambio emocional de este tipo? ¿Cuál es la función del psicoterapeuta en dichos procesos? ¿De qué modo debe intervenir? Según Greenberg y Paivio lo primordial es brindarle al paciente un entorno seguro y de contención, en el que se consolide una relación de apoyo y un vínculo empático. El terapeuta debe focalizar, con la ayuda del consultante, los conflictos emocionales del mismo, para así reconocer, comprender y validar sus sentimientos dolorosos, fortaleciendo la alianza terapéutica. Esta será la única manera de acceder al componente afectivo de la experiencia problemática. La psicoterapia sigue la secuencia de evocar los sentimientos de malestar, explorar estos sentimientos y sus determinantes, acceder a las emociones primarias o a los esquemas emocionales centrales desadaptativos y utilizar los nuevos recursos a los que se ha accedido para facilitar la reorganización de dichos esquemas centrales. La secuencia termina con la afirmación y validación del sentido del sí - mismo que emerge, y la consolidación del cambio en una nueva narrativa de la identidad. Por lo tanto, el cambio terapéutico se basa más en las representaciones actuadas implícitas y en las transacciones consultante - terapeuta, que en el conocimiento simbolizado y la interpretación. Daniel Goleman establece cuáles son los principales componentes de la Inteligencia Emocional: - Autoconocimiento emocional (o conciencia de uno mismo): se refiere al conocimiento de nuestras propias emociones y cómo nos afectan. Es muy importante entender lo que nos pasa a nivel emocional, integrarlo a nuestro pensamiento y ser concientes de la complejidad de nuestros cambios emocionales. Conocer el modo en que nuestro estado de ánimo influye en nuestro comportamiento y cuáles son nuestras fortalezas y debilidades, nos permite relacionarnos mejor con el medio, comprendiendo nuestras limitaciones. - Autocontrol emocional (o autorregulación): es la capacidad de dirigir y manejar las emociones en forma eficaz, dando lugar a la homeostasis emocional y evitando respuestas poco adecuadas en situaciones de ira, provocación o miedo. Supone también percibir nuestro estado afectivo sin dejarnos arrollar por él, de manera que no obstaculice nuestra forma de razonar y nos permita tomar decisiones de acuerdo con nuestros valores, normas sociales y culturales. Es posible que nos enfademos o sintamos ira, pero si nos dejamos llevar por el malestar del momento y actuamos en consecuencia, seguramente nuestras acciones serán disfuncionales o desadaptativas. - Automotivación: consiste en dirigir nuestras acciones hacia un objetivo, sin perder el entusiasmo y fijando nuestra atención en las metas más que en los obstáculos. Supone cierta dosis de optimismo e iniciativa que debe dar lugar a actuar en forma positiva ante los contratiempos. - Reconocimiento de emociones ajenas (o empatía): implica saber interpretar las señales o gestos que los demás emiten de manera inconsciente e inexplícita. El reconocer las emociones ajenas, aquello que los demás sienten y que se pone de manifiesto en la expresión de la cara, en la mirada o en la forma de contestar, nos puede ayudar a establecer lazos más reales y duraderos con las personas de nuestro entorno. No en vano, el reconocer las emociones ajenas es el primer paso para entender a esas personas y relacionarnos con ellas. - Relaciones interpersonales (o habilidades sociales): significa tener capacidad para establecer relaciones exitosas y construir vínculos con: amigos, superiores, familiares, clientes, compañeros de trabajo, personas del sexo opuesto, etc., procediendo con responsabilidad social, respetando normas y cumpliendo un rol productivo y confiable. - La Autorregulación Emocional es la piedra angular del concepto, ya que de nada sirve reconocer nuestras emociones si no podemos manejarlas de manera adaptativa. La autorregulación emocional se englobaría dentro del proceso general de autorregulación psicológica: mecanismo propio de los seres humanos, a través del cual mantenemos constante nuestro equilibrio psicológico mediante un sistema de feedback (retroalimentación). La teoría que hasta aquí se expone corresponde a procesos psicoterapéuticos mas o menos reglados, sabemos que en el accionar de nuestro día a día, son muy pocas las ocasiones en las que podemos adscribirnos a tal reglamentación. Sin embargo, este argumento no es lícito para permitirnos una práctica profesional que no este basada en la teoría de procedimientos terapéuticos fiables y comprobados. Que si bien, no son exactamente lo que hacemos, la estructura de intervención es viable de ser cogida como referencia teórica. BIBLIOGRAFÍA: "Guía práctica de la evaluación psiquiátrica en el retraso mental". Luis Salvador Carulla y Ramón Novell Alsina. Ediciones Aula Médica "Protocolo de actuación ante conductas desafiantes graves y uso de intervenciones físicas". Cuadernos de buenas Prácticas Feaps. "Trastornos de la salud mental en las personas con d.i". Declaración Feaps e informe técnico. Edit. Feaps "D.I y Salud Mental. Guía práctica". Fundación Carmen Pardo-Valcarce y Comunidad de Madrid "Planificación centrada en la persona. Experiencia de la Fundación San Francisco de Borja para personas con D.I". Cuadernos de buenas prácticas Feaps. "Apoyo Conductual Positivo. Algunas herramientas para afrontar las conductas difíciles". Cuadernos de buenas prácticas Feaps. “Trastornos de la Personalidad. Más allá del DSM-IV”. Theodore Millon, Editorial Masson S.A. “Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud”, SANIDAD 2007. Edita y distribuye: © MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Centro De Publicaciones paseo del Prado, 18. 28014 Madrid “MANUAL Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV TR).” American Psychiatric Association. Editorial Masson, S.A. 2000. CIE 10: Clasificación de los Trastornos Mentales acorde a los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 9° edition. Lippincott Williams & Wilkins Press, 2003. "Positive Behavior Support. Training Curriculum". AAMR, 2007 Material Traducido y Adaptado por María José GOÑI “Salud Mental y Alteraciones de la conducta en las personas con discapacidad intelectual. Guia para técnicos y Cuidadores. ” Ramón Novell Alsina (Coord.),Pere Rueda Quillet, Luis Salvador Carulla Colección FEAPS / Nº 4 3ª Edición Madrid: FEAPS, 2004 “Buenas Prácticas ante conductas desafiantes”, en “De la conciencia a la evidencia. Buenas prácticas de calidad FEAPS” Mendizabal 2003. Colección FEAPS. FEAPS “Protocolo de actuación ante conductas desafiantes graves y uso de intervenciones físicas”. 2003. Cuadernos de Buenas Prácticas. “Uliazpi (Equipo de Profesionales) FEAPS. FEAPS “Discapacidad Intelectual y Enfermedad Mental.” FEAPS; Confederación Española de Organizaciones en favor de las Personas con Discapacidad Intelectual, recopilación de publicaciones. “Psicopatología y Proyecto Terapéutico en la población con DI y trastorno psicopatológico asociado.” Seminario de patología dual. Sanatorio Villablanca (Grupo Pere Mata). Edita Sanatorio Villablanca. Coordinador Antonio Infante. “Psicopatología y Proyecto Terapéutico en la Discapacidad Intelectual. Trastornos de Conducta.” Unitat de psiquiatria i psicología Mèdica. Universitat Rovira i Virgili. Sanatorio Villablanca. 2005 “La alianza terapéutica: historia, investigación y evaluación” Sergi Corbella y Luis Botella. Anales de psicología 2003, vol. 19, nº 2 “Salud mental en el retraso mental. El ABC para la salud mental, la asistencia primaria y otros profesionales.” Asociación Mundial de Psiquiatría - Sección de Retraso Mental Traducción: Equipo Sanatori Villablanca (Reus) 2002 Edita: Grup Pere Mata “Problemas y trastornos del comportamiento.” Departamento de educación del gobierno de Navarra. Centros de Educación Especial. Gobierno de Navarra. Att. Daniel Gallo