.png "English"){kind=small}
Curso de Conducta para personal de Residencias
INDICE
Unidad Didáctica 1. Aspectos Generales sobre la discapacidad intelectual
1.1 El circuito de la enfermedad, deficiencia, discapacidad y disminución 1.2 Diagnóstico del Retraso Mental (DSM-IV-TR y CIE 10) 1.3 Causas y Epidemiología del Retraso Mental
Unidad Didáctica 2. Enfermedad Mental y Discapacidad Intelectual
2.1 Lo Normal y lo Patológico. Enfermedad Mental 2.2 El concepto de Patología Dual 2.3 Prevalencia de los Trastornos Mentales en el Retraso Mental
2.4 Causas de la Enfermedad Mental en el Retraso Mental (enfoque bio-psico-social).
2.5 Dificultades de diagnóstico de los Trastornos Mentales en el Retraso Mental.
Unidad Didáctica 3. Principales Trastornos Mentales asociados al Retraso Mental
3.1 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
3.2 Trastornos del Estado de Ánimo
3.3 Trastornos de Ansiedad
3.4 Trastorno Obsesivo-Compulsivo
3.5 Trastornos de la Personalidad
3.6 Demencias
3.7 Contenidos prácticos en clase
Unidad Didáctica 4. Teoria del Aprendizaje. Trastornos de la Conducta en el Retraso Mental
4.1 Definición, tipología y frecuencia. 4.2 Causas: Factores biológicos, psicológicos y sociales.
4.3 Métodos de Observación y Registro de la Conducta
4.4 Análisis Funcional y Multimodal de la Conducta
4.5 Contenidos prácticos en clase.
Unidad didáctica 5. Técnicas para la formación y el incremento de una afectiva. Evaluación y análisis de conducta.
5.1 Definición de conducta problemática
5.2 Eficiencia de la conducta problemática
5.3 Función de la conducta problemática
5.4. Contenidos prácticos en clase. Unidad didáctica
6. El equipo terapéutico. Mantenimiento de metas terapéuticas.
6.1 Rehabilitación psicosocial.
6.2 Equipo terapéutico. Cohesión. Pautas
6.3 Intervenciones del monitor.
6.4 Objetivos globales. Herramientas
6.5 Agitación psicomotriz. Actitud y actuación.
Unidad Didáctica 7. Reforzadores y programas de refuerzo. Reducción y debilitamiento de una conducta. 7.1 Aspectos Generales. 7.2 Sistemas de Intervención Global 7.3 Manipulaciones Ecológicas 7.4 Programación Positiva 7.5 Tratamiento Directo 7.6 Estrategias Reactivas de Control Unidad didáctica 8. Soporte Conductual Positivo. Técnicas para la incrementación de una conducta afectiva. 8.1Definición de Soporte Conductual Positivo 8.2 Características del SCP 8.3Los cuatro principios del SCP Unidad Didáctica 9. Tratamientos Psicofarmacológicos en las Alteraciones Mentales y Conductuales de las personas con Retraso Mental 9.1 Qué se espera de un abordaje farmacológico. 9.2 Alternativas farmacológicas actuales. 9.3 El personal de atención directa y el conocimiento sobre psicofármacos: Los Efectos Secundarios Unidad didáctica 10. Sexualidad 10.1 Concepto de sexualidad 10.2 Origen y fases de evolución 10.3 Sexualidad en personas con patología dual. 10.4 Conductas sexuales. Intervenciones. Unidad Didáctica 11. Campos de aplicación. Redes y Sistemas de Atención en personas con Retraso Mental y/o Enfermedades Mentales y/o Trastornos Graves de la Conducta 11.1 Redes y Sistemas de Atención a personas con Retraso Mental y Alteraciones Mentales. Unidad Didáctica 1. Aspectos Generales sobre la discapacidad intelectual 1.1 El circuito de la enfermedad, deficiencia, discapacidad y disminución El Departamento de Salud de Cataluña estimó en 2006 que el 0.56% de la población presentaba DI. En un futuro inmediato deberá efectuarse una segunda estimación no basada en el CI, sino en el nivel de necesidades de apoyo y en relación a la complejidad del caso (personas con necesidades de apoyo intenso y generalizado). Es evidente que existe un número de personas con niveles leves/moderados que también pertenecen a este grupo, y en ello juega un papel determinante la presencia de Trastornos Mentales Graves y los problemas graves de conducta. En este contexto, deberá plantearse no solo si una persona con DI tiene o no un TMG, sino también si es elegible para entrar en los programas específicos de atención de dependencia en el contexto de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia. En el contexto de la Ley de Dependencia diversas comunidades autónomas están trabajando en una definición operativa aplicable en nuestro medio. Así FEAPS Madrid ha definido este grupo como: “Personas con necesidades persistentes de apoyo de tipo extenso o generalizado en todas o casi todas las áreas de habilidades de adaptación(comunicación, cuidado personal, vida en el hogar, conducta social, utilización de la comunidad, autodirección, salud y seguridad, contenidos escolares funcionales, ocio y trabajo), con un funcionamiento intelectual en el momento actual siempre por debajo de la media y, en general, muy limitado, y con presencia bastante frecuente de conductas desajustadas y/o trastornos mentales asociados. En ocasiones, pero no necesariamente, esta condición descrita se puede presentar junto con graves deficiencias sensoriales, motoras y/o graves alteraciones neurobiológicas.” INTELIGENCIA: • Facultad de comprender, saber y aprender. • Conjunto de funciones que tienen por objeto el conocimiento (sensación, asociación, memoria, imaginación, entendimiento, razón, conciencia). • Capacidad global de un individuo para relacionarse con su entorno. • Las primeras escalas de inteligencia evaluaban la ‘edad mental’, nivel intelectual del niño según el promedio de su grupo de edad; de esta forma se podía conocer si un niño estaba situado por encima, por debajo o al mismo nivel que los demás. • Dividiendo la edad cronológica entre la mental, se obtiene una cifra: el CI (cociente intelectual) que, multiplicada por cien, da la medida de la inteligencia. • La media o promedio es 100 y casi la mitad de la población puntúa entre 90 y 110. Obtención del Coeficiente Intelectual: C I = E C x 100 E M La relación es inversamente proporcional, es decir: El CI es mayor cuanto más disminuye la Edad Mental en relación a la Edad Cronológica. El CI es menor cuanto más aumenta la Edad Mental en relación a la Edad Cronológica. Deficiencia, discapacidad y minusvalía: Cuando hablamos de persona con discapacidad, nos estamos refiriendo a aquella persona que tiene restricciones o ausencia (debido a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en forma o dentro del margen que se considera normal para el ser humano. Sobre este significado la Organización Mundial de la Salud, en el ámbito de su experiencia en salud, hace una distinción entre deficiencia, discapacidad y minusvalía, tal como aparece en el siguiente cuadro. Las personas con discapacidad no forman un grupo homogéneo, pueden presentar deficiencia mental, deficiencias auditivas, visuales o de habla, movilidad restringida; así también se suele incluir a aquellas personas que presentan problemas psicológicos, epilepsia y otros DEFICIENCIA Pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Ejemplo: la Poliomielitis provoca el debilitamiento de los músculos de las piernas. DISCAPACIDAD Restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal. Ejemplo: como consecuencia la persona presenta dificultad para caminar. Discapacidad Intelectual, es la capacidad intelectual inferior a la media o promedio, desde el nacimiento o desde la primera infancia, que se manifiesta por una alteración del desarrollo, problemas de aprendizaje y dificultad en la adaptación social. MINUSVALÍA Pérdida o limitación de las oportunidades de participar en la vida de la comunidad en igualdad de condiciones que los demás. Ocurre cuando se enfrenta a barreras culturales, físicas o sociales. Ejemplo: impedir que la persona asista a la escuela junto con los demás. 1.2 Diagnóstico del Retraso Mental (DSM-IV-TR y CIE 10) La Asociación Americana de Retardo Mental (AAMR) se refiere al retardo mental como una limitación substancial del funcionamiento actual. Se caracteriza por el funcionamiento intelectual a un nivel significativamente más bajo del término medio, que existe concurrentemente con limitaciones relacionadas con dos o más de las siguientes áreas de destrezas aplicadas: la comunicación, las destrezas sociales, automantenimiento, el uso comunitario, la independencia, la salud y seguridad, la academia funcional, la relajación y el trabajo. El retardo mental se manifiesta antes de los 18 años. Hay diferentes sistemas internacionales para definir el retardo mental, todos se basan en tres componentes esenciales: (DSM_IV): 1) Funciones intelectuales por debajo de la media (menos de 65 o 75) 2) Déficit o alteraciones de la actividad actual (eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y su grupo cultural), como mínimo en dos de las áreas siguientes: comunicación personal, vida doméstica, habilidades sociales interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad. 3) Estos factores se han de presentar entre la infancia y la adolescencia (antes de los 18 años). Tipos de retraso mental: • Leve (CI de 52 a 68) No se distinguen de los niños con plenas facultades mentales hasta que empiezan a ir a la escuela pueden seguir parte del programa educativo, aunque a un ritmo más lento que el resto de los niños. De adultos pueden conseguir mantenerse por sí mismos si reciben ayuda en momentos puntuales. • Moderada (CI de 36 a 51) En la edad adulta pueden llegar a trabajar como personal no cualificado, en lugares especialmente diseñados para ellos. • Grave (CI de 20 a 35) También llamados severos, sólo consiguen desarrollar un lenguaje primitivo y tienen grandes dificultades de comunicación, precisan supervisión continua. • Profunda (CI menor de 20) precisan cuidados especializados 1.3 Causas y Epidemiología del Retraso Mental Existen muchos factores que son causa conocida de deficiencia mental. Entre ellos están las infecciones de la madre durante el embarazo (como la rubéola), las lesiones químicas (como las intoxicaciones por plomo o el síndrome del alcohol fetal), los traumatismos (sobre todo craneales), las alteraciones del metabolismo las enfermedades cerebrales, los procesos prenatales de causa desconocida (como la hidrocefalia), los bebés prematuros, las alteraciones cromosómicas (como el síndrome de Down), los trastornos del comportamiento (como el autismo) o las influencias ambientales (como la malnutrición o la falta de estímulos). Aproximadamente el 1 % de la población mundial tiene Retraso Mental (RM). El RM entre moderado y grave, afecta entre un 0,3 y un 0,8 por ciento de la población mundial, pero aumenta a un 2 por ciento si se incluye el RM leve. En Cataluña, según el Departament de Benestar i Familia de la Generalitat, indica que hay unas 35.745 personas que padecen RM. Unidad Didáctica 2. Enfermedad Mental y Discapacidad Intelectual 2.1 Lo Normal y lo Patológico. Enfermedad Mental En relación a la psicopatología cuando referimos a psicosis, a neurosis o a trastornos de la personalidad, etc. podremos distinguir criterios de anormalidad, ya sean estos estadísticos, legales, subjetivos, socioculturales y biológicos. Desde un criterio estadístico de normalidad, la palabra “normal” indicaría la conformidad con la regla, que no se aparta del promedio. Desde un punto de vista psicológico, implicaría que las variables psicológicas están distribuidas de manera normal en la población general. Es normal lo que se manifiesta con cierta frecuencia en la población total, según la edad, sexo, raza, procedencia, etc. La normalidad se enfoca en la mayoría de los casos en relación con los demás, con el ideal o la regla. Lo anormal, en contraposición, implicaría una desviación de la norma. La idea general de normalidad como aquello que se adapta a costumbres y comportamientos típicos de la cultura y la patología como comportamientos atípicos o distintos, se conserva para los trastornos mentales e influyen en su diagnóstico. Los criterios socioculturales son fundamentales a la hora de valorar la salud y la enfermedad mental. Distintas épocas y distintas culturas han entendido diferentes estados del individuo como patológicos o normales. Los patrones de conducta desadaptativos, son considerados en un determinado contexto cultural. Esto sería así porque cada grupo o sociedad, dispone de un sistema de normas y no existen conductas humanas que sean normales o anormales en absoluto, sino con respecto a un contexto. El concepto de “cultura” es también controversial ya que no es fácil definirla. Ricón ofrece su propia definición de la enfermedad mental que va en dirección a esta perspectiva señalada. Se trata de “un estado con diferentes características según la cultura y la época, que se vincula con sufrimiento, desarmonía, afectos no pertinentes, deterioro del cuerpo anatómico- fisiológico”. La enfermedad mental implica también la ausencia de coherencia interna o de afectos pertinentes, por lo que existen reacciones que no se adecuan a la respuesta que es esperada ante algún hecho. Uno de los criterios para definir la normalidad, que se encuentra entre los más difundidos es el de la adaptación. Una personalidad normal es aquella que puede adaptarse, variar su conducta y actitud en cierto grado, de acuerdo a la situación en la que se encuentre. Se define una personalidad como anormal, cuando sus rasgos determinan que el sujeto tenga dificultades en la adaptación al medio y presente una relación distorsionada consigo mismo y con los demás, basadas en un patrón de rigidez y de pobreza de mecanismos de afrontamiento. Siguiendo este criterio de adaptación, se encuentra la definición de Ricón de “personalidades patológicas” como aquellas que “funcionan de modo tal que resultan inadecuadas en sus conductas y en sus reacciones ante las situaciones que deben enfrentar”. 2.2 El concepto de Patología Dual Fue en el año 1999 cuando el Dr. Novell introdujo en España el término diagnóstico dual para referirse a las personas que, teniendo un retraso mental, padecen también un trastorno psicológico o psiquiátrico. Hasta entonces, e incluso ahora, se atribuían los trastornos de conducta o de personalidad a la propia discapacidad. Y es que el concepto de discapacidad engloba de tal manera a la persona que no deja lugar para otros aspectos, bien sean las capacidades inherentes que tiene o los problemas psicológicos o psiquiátricos que pueda presentar. El término “Diagnóstico Dual” se ha convertido en estos momentos en sinónimo de un tipo específico de co-morbilidad diagnóstica. 2.3 Prevalencia de trastornos mentales en el retraso mental. Prevalencia: En epidemiología, proporción de personas que sufren una enfermedad con respecto al total de la población del estudio. Las personas con RM también pueden padecer una Enfermedad Mental (EM). Como cualquier otra persona, pueden presentar EM en los primeros años de vida o aparecer en etapas posteriores. Pero la mayoría de los estudios, de éstos últimos 20 años, que utilizaron criterios diagnósticos formales y evaluaciones directas de muestra amplia, lanzaban tasas de prevalencia de Trastorno Mental (TM) en sujetos con RM del 30 al 50 %. En general, los trastornos psicóticos, constituyen el tipo de patología psiquiátrica más frecuentemente diagnosticada en sujetos con RM. Por una parte, hay una prevalencia aumentada de TM y alteración de conducta en niños con RM, comparada con sus iguales sin RM. Eso es debido a una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales. Por otra parte, los adultos con RM también tienen aumentado el riesgo de desarrollar TM debido a las mismas causas que los niños, y además, se deberían agregar los factores o aspectos familiares. La prevalencia se sitúa entre el 20 y el 40 por ciento de estos colectivos y presenta alguna forma de TM. Estimación de la tasa de trastornos mentales y trastornos de conducta graves que requieren atención en España expresados en porcentajes, adaptada de la información de los estudios de prevalencia asistida de trastornos mentales y trastornos de conducta en el medio comunitario. 2.4 Causas de la Enfermedad Mental en el Retraso Mental (enfoque bio-psico-social). La Enfermedad Mental no es debida a un solo factor, sino a un conjunto de factores, aunque hay algunos más destacables que otros y seguramente será el que determina el estado social de la persona. Tenemos tres factores que interactúan entre sí, y pueden determinar la adaptación psicosocial de la persona 1. Factores biológicos: Disfunción cerebral, fenotipo comportamental, epilepsia, trastornos endocrinos y metabólicos. 2. Factores psicológicos: Baja autoimagen de la persona y límite de las funciones mentales de la persona. Muchas de las personas con RM son conscientes de sus capacidades y limitaciones y se suelen dar cuenta del rechazo que pueden padecer. Debido a su deficiencia, tienen problemas para comunicarse, comprender y desarrollar estrategias para relacionarse. 3. Factores ambientales y socio-culturales: Las personas con RM pueden estar más presionadas a nivel ambiental que las personas sin retardo. Cuando a una persona que ya tiene dificultades para expresar el que siente y piensa en un ambiente cargado o con más personas de lo normal, pueden presentar conductas inadaptadas, para expresar sentimientos, y sobretodo debido a las pocas opciones que se les da para aprender sus propias decisiones. Se han propuesto muchas explicaciones posibles para la elevada presencia de trastornos mentales en sujetos con retraso mental. Fraser y Nolan (1995) señalan que las lesiones cerebrales interactuarían con otros factores psicológicos' y ambientales y otras circunstancias para producir trastornos mentales. En resumen, estos factores incluyen: Déficit intelectual y de memoria. Alteración del juicio y falta de iniciativa (por ejemplo, por disfunción frontal). Baja autoestima. Problemas en el aprendizaje. Baja tolerancia al estrés y las frustraciones. Estrategias de afrontamiento/mecanismos de defensa inadecuados (por ejemplo, regresión ante el estrés, ira ante la frustración). Falta de habilidades de solución de problemas por déficit del pensamiento abstracto. Secuelas psicológicas de la patología, los déficits y la discapacidad subyacente: imagen corporal, espasticidad, limitación de la movilidad, déficits sensoriales visuales y auditivos, problemas de la comunicación y del lenguaje. Dificultades en el desarrollo de las relaciones sociales y otras habilidades de supervivencia. Problemas en la relación con los padres, otros familiares, cuidadores y personas del entorno Distrés y desgaste de los cuidadores ('burn-out'). Falta de integración sociolaboral. Etiquetado, rechazo de la sociedad, estigma, discriminación. 2.5 Dificultad en el diagnóstico de TM en personas con RM El hecho de que los trastornos mentales estén infradiagnosticados y/o no reciban un tratamiento apropiado en las personas con discapacidad intelectual está motivado principalmente por varios factores. En primer lugar, los profesionales y personal de servicios relacionados con la DI no reciben generalmente formación específica sobre los problemas de salud mental en esta población. En las personas con DI la presentación del trastorno se ve especialmente mediada por el grado intelectual alcanzado y por la capacidad de comunicación verbal del sujeto. Mientras que en las personas con DI ligero y una buena comunicación verbal el trastorno mental puede presentarse de forma muy similar aunque menos compleja que en los adultos con intelecto normal, en el caso de las personas con DI moderada o grave y con menor o nulo nivel capacidad de comunicación verbal, los trastornos mentales pueden presentarse como perturbaciones y regresiones de la conducta, señales físicas y/o quejas inespecíficas. Un último factor que incide en el infradiagnóstico y en la falta de tratamiento de los trastornos mentales en las personas con DI es la carencia histórica que los profesionales dedicados a la DI han encontrado en cuanto a la disponibilidad, especificidad y fiabilidad de instrumentos para el diagnóstico y de evaluación del trastorno mental y los trastornos de conducta en personas con DI. Eclipsamiento: Existe una tendencia a menospreciar los trastornos mentales en el retraso mental. Estos errores en el diagnóstico pueden deberse a un problema conocido como enmascaramiento diagnóstico, también traducido del término inglés “overshadowing”, como ensombrecimiento o eclipsamiento. Desde este punto de vista acabamos por atribuir la conducta de la persona (por ejemplo, heteroagresividad) a su retraso mental, considerando como "normales" y "propias de las personas con retraso mental" determinadas conductas (por ejemplo, deterioro cognitivo por demencia en un síndrome de Down) o simplemente no se detectan y exploran (por ejemplo, aislamiento social por un síndrome depresivo). Principales problemas en la evaluación de los trastornos mentales en el retraso mental A la hora de evaluar el estado de salud mental de sujetos con retraso mental, se plantean tres tipos de problemas: A. Atribuibles al sujeto informador B. Atribuibles al entrevistador C. Atribuibles al método de evaluación Unidad Didáctica 3. Principales Trastornos Mentales asociados al Retraso Mental 3.1 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Los Trastornos Psicóticos son una categoría de enfermedades mentales que abarcan un gran número de subcategorías y se caracterizan en su conjunto por la presencia de psicosis. Las llamadas psicosis son los trastornos más identificados por el término “locura”. Los trastornos psicóticos son trastornos mentales graves que causan ideas y percepciones anormales. Las personas con psicosis pierden el contacto con la realidad. Dos de los síntomas principales son delirios y alucinaciones. Los delirios son falsas creencias, tales como la idea de que alguien está en su contra o que la televisión le envía mensajes secretos. Las alucinaciones son percepciones falsas, como escuchar, ver o sentir algo que no existe. La esquizofrenia es un tipo de trastorno psicótico. Esquizofrenia. Los síntomas son una mezcla de signos y síntomas que han estado presentes una parte significativa del tiempo (mínimo un mes) y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos 6 meses. Los síntomas pueden ser positivos o negativos. Los síntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales, mientras que los síntomas negativos parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales. Los criterios para su diagnóstico los podemos resumir así: a. síntomas característicos: 1. Ideas delirantes, 2. Alucinaciones, 3. Lenguaje desorganizado, 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, 5. Síntomas negativos. b. disfunción sociolaboral: c. durante al menos 6 meses SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA TIPO PARANOIDE: Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. TIPO DESORGANIZADO: Lenguaje y comportamiento desorganizados afecto plano e inapropiado TIPO CATATONICO: Inmovilidad motriz o actividad motriz excesiva que no tiene ninguna finalidad ni determinada por estímulos externos, negativismo extremo o mutismo, movimientos voluntarios peculiares con posturas inapropiadas o extrañas. TIPO INDIFERENCIADO: cumple los síntomas del criterio A de esquizofrenia pero no cumple ninguno para los otros tipos. TIPO RESIDUAL: Los síntomas del criterio A no son persistentes, ni reúne criterio para otro subtipos, hay evidencia de continuación del trastorno por los síntomas negativos o por al menos dos síntomas del apartado A de forma atenuada (creencias extrañas, experiencias Perceptivas inusuales) TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME: Se caracteriza por una sintomatología similar a la Esquizofrenia excepto por la duración y por la ausencia de deterioro funcional importante. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO: Presenta simultáneamente un episodio afectivo y los síntomas de la fase activa de la Esquizofrenia y esta precedida o seguida por al menos dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas importantes de alteraciones del estado de ánimo. TRASTORNO DELIRANTE: Manifiesta al menos durante un mes, ideas delirantes no extrañas sin otros síntomas de la fase activa de la Esquizofrenia. TRASTORNO PSICOTICO BREVE: Alteración psicótica que dura más de un día y que remite antes de un mes. TRASTORNO PSICOTICO COMPARTIDO: Se desarrolla en un sujeto que esta influenciado por alguien que presenta una idea delirante de contenido similar y comparte espacio físico o parte de sus actividades con el o ella. TRASTORNO PSICOTICO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MEDICA: Los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica. TRASTORNO PSICOTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS: Los Síntomas son una consecuencia fisiológica directa de una droga de Abuso, una medicación o la exposición a un tóxico 3.2 Trastorno del Estado del Ánimo Cualquier persona puede sentirse triste o deprimida a veces. Sin embargo, los trastornos del estado de ánimo son más intensos y más difíciles de controlar que estos sentimientos de tristeza normales. Los hijos de alguien que sufre un trastorno del estado de ánimo tienen mayores posibilidades de desarrollar también un trastorno de este tipo. La posibilidad de padecer depresión en las mujeres en la población general es casi el doble (12 por ciento) que en los hombres (6.6 por ciento). La probabilidad de sufrir el síndrome maníaco depresivo (o trastorno bipolar) en los hombres y mujeres de la población general es de alrededor del 2.6 por ciento. También los familiares de personas maníaco depresivas corren un riesgo mayor de sufrir depresión. La probabilidad de que los hermanos o hijos de una persona con este síndrome sufran de depresión es del 6 al 28 por ciento. Tipos: a) Depresión mayor: La depresión mayor, llamada depresión clínica o unipolar, es un tipo de trastorno afectivo o del estado de ánimo que supera los altibajos cotidianos, convirtiéndose en una seria condición médica. Los síntomas pueden incluir: • Tristeza, ansiedad o sensación de "vacío" persistentes. • Pérdida de interés en actividades que antes se disfrutaban. • Llanto excesivo. • Mayor inquietud e irritabilidad. • Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones. • Disminución de la energía. • Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio. • Aumento de los sentimientos de culpabilidad, desamparo y, o desesperanza. • Alteraciones del peso y, o del apetito debido a comer de forma insuficiente o excesiva. • Alteraciones en los hábitos del sueño. • Aislamiento social. • Síntomas físicos que no ceden ante los tratamientos estándar (por ejemplo, dolor crónico, dolor de cabeza). b) Distimia: La distimia, también llamada trastorno distímico, se define como un tipo de trastorno afectivo o del estado de ánimo que a menudo se parece a una forma de depresión grave (clínica) menos severa, pero más crónica. Sin embargo, las personas que tienen distimia también pueden experimentar a veces episodios de depresión grave. Para un diagnóstico de distimia, un adulto debe exhibir un estado de ánimo deprimido durante al menos dos años (un año en los niños y adolescentes), junto con por lo menos otros dos síntomas de depresión (señalados arriba). c) Síndrome Maníaco Depresivo / Trastorno Bipolar El síndrome maníaco depresivo se caracteriza por episodios periódicos de gran júbilo, con ánimo eufórico o irritabilidad (episodios que constituyen la fase maníaca) a los que se contraponen episodios también periódicos de síntomas depresivos clásicos. d) Trastorno del estado de ánimo por enfermedad somática: Trastorno del estado de ánimo debido a un cuadro clínico general - muchas enfermedades (entre ellas, el cáncer, las lesiones, las infecciones y las enfermedades crónicas) pueden desencadenar síntomas de depresión. e) Por abuso de sustancias: Trastorno del estado de ánimo producido por sustancias - síntomas de depresión debidos a los efectos de la medicación u otras formas de tratamiento, abuso de drogas o exposición a toxinas. 3.3 Trastorno de Ansiedad La ansiedad es la más común y universal de las emociones. Reacción de tensión sin causa aparente, más difusa y menos focalizada que los miedos y las fobias. La reacción emocional ante un peligro o amenaza se manifiesta mediante un conjunto de respuestas tanto fisiológicas, cognitivas y conductuales. Trastorno por pánico La característica fundamental del Trastorno de Pánico es la presencia de Crisis de Pánico recurrentes, inesperadas y que no se encuentran relacionadas con ninguna circunstancia en particular (es decir son espontáneas), sin un factor externo que las desencadene. Otra característica del Trastorno de Pánico es el miedo persistente a padecer una nueva Crisis de Pánico, esto es miedo al miedo y se lo denomina Ansiedad Anticipatoria. Estas Crisis (o Ataques) de Pánico, inesperadas y recidivantes, suelen presentar cuatro o más de los siguientes síntomas: • Miedo intenso a morir o a estar sufriendo un ataque cardíaco. • Miedo intenso a volverse loco o a perder el control de si mismo • Palpitaciones (percepción del latido cardíaco) o pulsaciones aceleradas (taquicardia) • Sudoración, palidez, temblores o sacudidas musculares. Escalofríos o sensación de sufrir frío intenso. Hormigueos (parestesias) • Sensación de ahogo o falta de aire, opresión en la garganta (sensación de no poder respirar) o en el pecho. • Náuseas, vómitos o molestias y dolores abdominales • Inestabilidad, mareos o desmayos • Sensación de irrealidad, sensación de no ser uno mismo (despersonalización). AGORAFOBIA Originalmente el concepto de Agorafobia hacía referencia al miedo intenso a los espacios abiertos (del Griego, Agora: Plaza Pública donde los antiguos griegos se reunían a dialogar y a debatir). En la actualidad este término incluye además la presencia de alguno de los siguientes síntomas: • Miedo a salir solo/a del hogar o a alejarse del mismo. • Miedo a situaciones o lugares en donde escapar pueda resultar dificultoso. Miedo a lugares o situaciones que, en el caso de padecer una Crisis de Pánico, no pueda disponerse de ayuda inmediata • Miedo a viajar en tren, aviones, automóviles o autobuses. Miedo a cruzar la calle. • Miedo a encontrarse en medio de multitudes o embotellamientos de tránsito en donde la vuelta a un lugar "seguro" (generalmente el hogar) sea dificultosa de realizar en forma inmediata. FOBIA ESPECÍFICA Consiste en un temor intenso y persistente, que es excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos. Por ejemplo: miedo a volar, a la altura, vértigo, precipicios, animales o insectos, ascensores, espacios cerrados (claustrofobia), oscuridad, administración de inyecciones, visión de sangre o heridas, ingerir determinadas comidas o medicamentos, ir al dentista, etc. La persona reconoce que este miedo es excesivo e irracional pero no puede controlarlo. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO El individuo a estado expuesto a un acontecimiento traumático en el que el acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una o más de las siguientes formas: • Recuerdos del acontecimiento, recurrentes e intrusos, que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. • Sueños de carácter recurrente, sobre el acontecimiento, que producen malestar. • El individuo actúa o tiene la sensación que el acontecimiento traumático esta ocurriendo. Malestar psíquico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático • Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA El síntoma fundamental es la ansiedad, que es persistente en el tiempo (dura más de 6 meses) y generalizada, sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades. • Nerviosismo, inquietud o impaciencia. Irritabilidad • Fatigabilidad (cansancio) fácil. Dificultad para concentrarse • Tensión muscular, temblor, cefalea (dolor de cabeza). • Alteraciones del sueño • Sudoración, palpitaciones o taquicardia, problemas gastrointestinales, sequedad de boca, mareos, hiperventilación (aumento del número de respiraciones por minuto) 3.4 Trastorno Obsesivo Compulsivo La principal característica de este trastorno es la preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental, a expensas de la flexibilidad y la espontaneidad. Este patrón de comportamiento comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Debido al ansia de perfeccionismo y a intentar alcanzar altos niveles de rendimiento, se producen un gran malestar subjetivo. Esto puede llegar a que el sujeto centre su atención en tratar de llevar a cabo con absoluta perfección cualquier detalle y nunca se termine el proyecto que tenía en un principio. Los sujetos con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad muestran una excesiva dedicación al trabajo, con la exclusión de las posibles actividades de ocio. Normalmente, posponen las actividades de ocio, de tal forma que nunca o casi nunca llegan a realizarlas, y cuando lo hacen, se sienten incómodos, e incluso llegan a pensar que están perdiendo el tiempo. Todas las aficiones que realizan necesitan que sean organizadas de forma seria y realizan un duro esfuerzo en ellas, ya que lo que les importa es que su ejecución sea perfecta. 3.5 Trastornos de la personalidad Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su origen en la adolescencia o inicio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto y los que están a su alrededor. Los trastornos de personalidad que se incluyen en este capítulo son: 1. Trastorno paranoide de la personalidad: se caracteriza por un patrón de desconfianza y suspicacia que hacen que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás. 2. Trastorno esquizoide de la personalidad: es un patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión corporal. 3. Trastorno esquizotípico de la personalidad: consiste en un patrón de malestar interno en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades de comportamientos. 4. Trastorno antisocial de la personalidad: consistente en un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás. 5. Trastorno límite de la personalidad: se asienta en un patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales del sujeto, su autoimagen y sus afectos, además de una notable impulsividad. 6. Trastorno histriónico de la personalidad: consiste en presentar un patrón de emotividad excesiva y de demanda de atención constante. 7. Trastorno narcisista de la personalidad: el sujeto presenta un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y gran falta de empatía. 8. Trastorno de la personalidad por evitación: es un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa. 9. Trastorno de la personalidad por dependencia: consiste en un patrón de comportamiento sumiso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado. 10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: comporta un patrón de excesivo de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control. 3.6 Demencias Demencia (del latín de-"alejado" + mens (genitive mentis)-"mente") es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daños o desórdenes cerebrales más allá de los atribuibles al envejecimiento normal. Característicamente, esta alteración cognitiva provoca incapacidad para la realización de las actividades de la vida diaria. Los déficits cognitivos pueden afectar a cualquiera de las funciones cerebrales particularmente las áreas de la memoria, el lenguaje (afasia), la atención, las habilidades visuoconstructivas, las praxias y las funciones ejecutivas como la resolución de problemas o la inhibición de respuestas. Durante la evolución de la enfermedad se puede observar pérdida de orientación tanto espacio-temporal como de identidad. La demencia puede ser reversible o irreversible según el origen etiológico del desorden. Tipos de demencia más comunes: Degenerativas o Primarias: • Enfermedad de Alzheimer • Enfermedad de Pick y otras demencias frontotemporales • Demencia por Cuerpos de Lewy Secundarias: • Demencia vascular o Demencia multiinfarto (antiguamente llamada demencia arteriosclerótica), incluyendo la enfermedad de Binswanger • Complejo de demencia del SIDA • Pseudodemencia depresiva • Hidrocefalia normotensiva • Estados de confusión aguda o delirio • Hipotiroidismo • Deficiencias de Vitamina B6 o B12 • Tumores Y en casos muy raros: • Trauma cráneo-encefálico • Enfermedad de Parkinson • Enfermedad de Huntington • Síndrome de Down • Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Unidad Didáctica 4. Teoria del Aprendizaje. Trastornos de la Conducta en el Retraso Mental 4.1 Definición, Tipología y Frecuencia. Los trastornos de conducta son patrones observables de acción física que suponen una respuesta inapropiada y persistente a un estímulo interno o externo, que son resistentes al cambio y que resultan perjudiciales para el sujeto o su entorno. Manifestaciones graves de este tipo de conductas pueden ser: • Haber causado alguna vez algo más que un daño, menos a otros o a sí mismo/a o haber destruido objetos o muebles de su casa o lugar de trabajo, o • Mostrar comportamientos al menos una vez por semana que requieren la contención por parte de más de un profesional o causar un trastorno importante de la actividad normal durante más de una hora; • Mostrar conductas diarias que provocan interrupciones de la dinámica normal durante varios minutos. Las conductas estereotipadas, los movimientos repetitivos y las lesiones autoprovocadas parecen estar relacionadas con la autoestimulación y son más frecuentes en los ambientes empobrecidos. Las conductas agresivas y destructivas pueden constituir un intento de protesta, atraer la atención, expresar enojo, tristeza, miedo o confusión o simplemente una forma de manifestar malestar al encontrarse físicamente enfermos. En cambio las conductas de búsqueda de atención pueden incluir quejas persistentes, gritos, preocupaciones corporales y actos dramáticos. Problemas de conducta en el Retraso Mental Al disminuir el uso del lenguaje verbal como instrumento de contacto y mediación de los intercambios, las personas con RM pueden exhibir conductas agresivas o desadaptativas. No hay nada que determine biológicamente la agresividad o los trastornos de conducta de una persona con RM. Entre el 25 y el 59% de sujetos adultos con RM residentes en la comunidad presentan algún problema de conducta. . Los principales tipos de problemas de conducta en el RM, según el inventario más extendido (Inventory for Client and Agency Planning, ICAP) son: comportamientos autolesivos o daño a sí mismo, heteroagresividad o daño a otros, destrucción de objetos, conducta disruptiva, hábitos atípicos y repetitivos (estereotipias), conducta social ofensiva, retraimiento o falta de atención y conductas no colaboradoras. La mayor parte de las conductas desadaptadas se manifiestan dentro del hogar y con integrantes de la familia. La agresividad y los berrinches son conductas sociales modificables al capturarlas como hechos comunicativos. 4.2 Causas: factores biológicos, psicológicos y sociales Aún se desconoce la causa exacta de este trastorno, pero existen dos teorías principales para explicar su desarrollo. La teoría del desarrollo, que sugiere que los problemas comienzan cuando el niño tiene entre uno y dos años y medio de edad. Los niños y adolescentes que desarrollan trastornos de conducta pueden experimentar dificultades para aprender a volverse autónomos y separarse de la principal persona a la cual se encuentran ligados emocionalmente. Las "actitudes negativas" características de este trastorno se consideran una continuación de las cuestiones normales del desarrollo que no se resolvieron de forma adecuada durante los primeros años de vida. La teoría del aprendizaje, que sugiere, sin embargo, que las características negativas del los trastornos de conducta son actitudes aprendidas que reflejan los efectos de las técnicas de refuerzo negativo empleadas por los padres y figuras de autoridad. Se considera que el empleo de refuerzos negativos por parte de los padres incrementa la frecuencia y la intensidad de este tipo de conducta en el adolescente, quien de este modo logra la atención, el tiempo, la preocupación y la interacción que desea obtener de los padres o las figuras de autoridad. 4.3 Métodos de observación y Registros de la conducta. La técnica de observación es un procedimiento que dirige la atención hacia un hecho de la realidad, encontrando el sentido de lo observado, realizando enlaces funcionales entre situaciones y acciones. La evaluación periódica del sujeto puede sernos de gran ayuda para identificar los cambios en la conducta, su progreso en el tiempo y su asociación con factores ambientales.. Existen diferentes modelos para abordar esta evaluación. El más adecuado en la actualidad es el enfoque ecológico mediante el análisis multimodal de la conducta. Éste plantea la necesidad de constatar la conducta en el entorno natural del sujeto, identificando los factores asociados a la misma. Será necesario realizar una observación directa del comportamiento que nos permita disponer de los llamados "registros de conducta". Los registros de conducta son sistemas gráficos en los que se anotan las incidencias que rodean la conducta después de la observación directa de la misma y sus circunstancias, por parte de los cuidadores y los familiares. Estos registros permiten establecer la línea base de la conducta del sujeto, previa a cualquier intervención, y permiten conocer después si las estrategias de intervención modifican o no la evolución y desarrollo de las conductas desafiantes. En general, se pueden establecer los siguientes pasos en la puesta en marcha de un registro conductual: 1. Especificar las conductas a observar: Definir "indices Conductuales " (tipos de conducta, índices biológicos: sueño, peso, menstruaciones, crisis epilépticas, etc). 2. Especificar qué parámetros de la conducta problema serán observados y registrados: topografía, curso, frecuencia y gravedad; Antecedentes - Condiciones iniciadoras-, Consecuencias - Condiciones Reforzadoras. 3. Elegir o diseñar los instrumentos de registro. 4. Identificar y formar a las personas responsables de la evaluación en la observación y registro conductual. 5. Definir el tiempo durante el que se realizará la observación. 6. Definir la frecuencia con la que se observará la conducta, estableciendo los intervalos de tiempo en los que se observará. 7. Especificar la situación y entorno en los que se realizará el registro. 8. Evaluar la fiabilidad de la aplicación. Cuando definimos un determinado "índice conductual" debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones - Ser lo más precisos posible en la descripción de la conducta a registrar. Evitar las ambigüedades y la subjetividad. - Agrupar diversas conductas. En una misma persona podemos definir y registrar varios índices conductuales. Por ejemplo, una depresión en un sujeto con discapacidad intelectual, tal como hemos descrito en páginas anteriores, puede presentarse como episodios de llanto, golpear, arañar, empujar violentamente a otros, golpearse la cabeza con la mano abierta de forma violenta, morderse la mano, golpearse con el puño las piernas, o el abdomen, dificultades en el sueño (dificultad para conciliar el sueño y despertar frecuente, aumento de la necesidad de permanecer en la cama y dormir durante el día) y alteraciones en la conducta alimentaria (vómitos, negarse a comer o a entrar en el comedor, tirar el plato al suelo). - Evaluar de forma longitudinal. Para poder identificar cambios es necesario observar cómo era la conducta o el estado de la persona con anterioridad y posterioridad al momento actual. - Las listas de cotejo Consisten en un listado de frases que expresan conductas positivas o negativas, secuencias de acciones, etc. ante las cuales el observador tildará su presencia o ausencia. Estos instrumentos son apropiados para registrar desempeños de acciones corporales, destrezas motoras, o bien, los resultados o productos de trabajos realizados. Las áreas que más se prestan para estas observaciones de “todo o nada”. - Registros Anecdóticos En la interrelación van ocurriendo un cúmulo importante de acciones y acontecimientos reveladores y significativos de la conducta, que pueden ser útiles para explicar sus cambios de comportamiento a través del tiempo. Las Escalas de Apreciación A diferencia de las listas de cotejo, en estos instrumentos el observador ya no tilda la presencia o ausencia de un rasgo de comportamiento, sino que debe apreciar o estimar la intensidad de dicha conducta a lo menos en tres categorías. En estos casos se crea una cierta dificultad; la de emitir un juicio de valor al observar lo que ejecuta el estudiante en términos de: “bueno”, “regular” o “malo” o bien: “siempre", “a veces”, “nunca” u otras formas descriptivas más complejas. 4.4 Análisis funcional y multimodal de la conducta Análisis funcional (AF): En un sentido amplio, el AF consiste en establecer relaciones funcionales entre variables. Para evitar las dificultades del concepto de "causa", se suele utilizar el de relación funcional (RF), que incluye y excede al primero. Las variables están funcionalmente relacionadas cuando tienen una relación matemática. La relación funcional no implica causalidad. Por ejemplo, en la ecuación E=mc2 se establece una RF entre la energía y la velocidad de la luz, sin implicar que una cause a la otra. En un sentido estricto, el AFC consiste en identificar un subconjunto de las variables funcionales (aquellas que sean importantes, controlables y causales) cuya manipulación resulte en un cambio clínicamente significativo de una determinada conducta (o conjunto de conductas) en una persona (o conjunto de personas) particular. Conviene diferenciar el AFC de la evaluación conductual. El AFC es sólo uno de los muchos objetivos de la evaluación conductual (identificar las conductas relevantes, diseñar el programa de intervención, etc.). La evaluación conductual incluye diversos métodos (observación directa, auto-registro, entrevista, etc.). El AFC no es un método más, es un producto de esos métodos de evaluación conductual. La función del AFC consiste en establecer las posibles relaciones causales para luego elegir la intervención adecuada al caso particular. En el análisis multimodal de la conducta se combina, o integra información sobre diversos aspectos de la persona y de su entorno social y físico. Para ello nos basamos en la perspectiva BIOPSICOSOCIAL. La modalidad Bio se refiere a las condiciones biomédicas (físicas, psiquiátricas y neuropsiquiátricas). La modalidad Psico se refiere a las características psicológicas de la persona, y la modalidad Social se refiere a las características físicas, sociales e interpersonales, y a la programación de actividades en donde reside y a sus experiencias. Esta perspectiva también enfatiza que cada una de las modalidades afecta y se ve afectada por las otras. Cualquier conducta refleja potencialmente los efectos de las condiciones biomédicas, psicológicas y las socioambientales sobre su ocurrencia y persistencia, y pueden desempeñar tres papeles distintos: - Iniciador: los problemas de conducta aparecen cuando están presentes determinadas condiciones que llamaremos Antecedentes. - Vulnerabilidad: una persona con déficits personales y ambientales, enfermedades, problemas para comunicarse, etc., será más vulnerable y por tanto es más fácil que presente conductas perturbadoras ante condiciones iniciadoras. - Reforzador: los efectos reforzadores de las Consecuencias de la conducta son automáticos y van más allá del conocimiento consciente de la persona. Unidad 5. Conducta Problemática 5.1 Definición De Conducta Problemática. La expresión “conducta problemática” la utilizaremos de ahora en adelante para referirnos a aquellas conductas que por su intensidad, duración o frecuencia afectan negativamente el desarrollo personal del individuo, así como a sus oportunidades de participación en la comunidad. Estas conductas generalmente tienen una función para la persona que las desempeña; y exigen un sobreesfuerzo del sistema de apoyos para atender adecuadamente las necesidades del individuo. Actualmente la expresión “conducta problemática” ha reemplazado a otros términos y expresiones que se han venido utilizando. Las conductas problemáticas generalmente son adaptativas, suelen servir a una función para la persona que las desempeña, y por eso son tan estables y frecuentes. Por ejemplo, si una persona se golpea o grita y con eso consigue sistemáticamente salir de la sala en la que realiza actividades ocupacionales, la conducta de golpearse o de gritar no es una conducta desajustada, o inadecuada, es una conducta funcional, que le sirve a la persona para salir de un lugar que, por alguna razón, le desagrada. Por lo tanto expresiones como conductas inaceptables, conductas desajustadas, conductas inadecuadas, etc. no reflejan este aspecto fundamental de la mayor parte de los problemas de comportamiento: su carácter funcional. 5.2 Las conductas más eficientes son: – Las que requieren menos esfuerzo. – Las que logran resultados más consistentes. – Las que producen resultados rápidamente. Por ejemplo, para una persona con dificultades en la comunicación puede ser más fácil gritar o autoagredirse que utilizar signos, pictogramas o palabras; y gritando o tirándose del pelo puede lograr atención de otros rápidamente y la mayoría de las veces. Otro ejemplo clínico, seguro que todos conocemos niños pequeños sin discapacidad que se portan peor con su madre que con su maestra (por poner un caso), porque saben "lograr sus propósitos" de la manera más eficaz en cada contexto interpersonal, utilizando la conducta problemática cuando es más eficiente. 5.3 Función de la conducta problemática. Se ha escrito mucho sobre las funciones de la conducta problemática. Desde un punto de vista empírico se plantea que la conducta puede tener dos tipos generales de funciones: obtener algo que se desea, o evitar algo que no se desea. Técnicamente se dice que las conductas cuya función es obtener algo son casos de refuerzo positivo y las conductas cuya función es evitar son casos de refuerzo negativo. Tanto las conductas cuya función es obtener algo como las que tienen la función de evitar algo, pueden clasificarse a su vez según el tipo de cosas que logran o evitan. Así la persona puede lograr/evitar, estímulos internos, o lograr/evitar estímulos externos. Ejemplos clínicos de conductas problemáticas cuya función es lograr o evitar estímulos internos son aquellas mediante las que la persona se proporciona a sí misma estimulación sensorial, o trata de atenuar un dolor de oídos. Ejemplos de conductas problemáticas cuya función es lograr o evitar estímulos sociales son aquellas conductas como obtener atención del cuidador, conseguir un objeto, o evitar una actividad. Por ejemplo, tenemos una persona que suele gritar muy fuerte cuando lleva mucho tiempo en la misma sala y si un cuidador le saca al pasillo un rato deja de gritar. Esta conducta parece tener una función de evitar (estar en la sala), de carácter social, puesto que alguien le proporciona la consecuencia (el cuidador le saca al pasillo) y será, por tanto, una conducta mantenida por un refuerzo negativo (se retira una estimulación molesta para la persona). Otro ejemplo: Una usuaria se pone a dar vueltas sobre sí misma en la sala de estar. Da vueltas hasta que se marea y se sienta en el suelo en mitad de la sala. Luego repite esta conducta durante todo el tiempo que permanece en ese lugar. Esta conducta no parece estar mediatizada socialmente, porque nadie hace nada cuando la persona realiza la conducta y lo que parece lograr es un estímulo interno (la sensación de mareo). Por tanto, puede tratarse de una conducta con la función de obtener estímulos internos. Unidad 6. El equipo terapéutico. 6.1 REHABILITACIÓ PSICOSOCIAL El concepto de Rehabilitación Psicosocial es fundamental para entender el proceso de atención de la persona que padece cualquier enfermedad mental. Rehabilitar significa habilitar de nuevo o restituir (una cosa o persona) a un estado anterior o al más adecuado. También es cualquier ejercicio o instrucción de mejora programada dirigido a personas con una discapacidad física, mental o social. Es un conjunto de intervenciones y procedimientos médicos, psicológicos, sociales, dirigidos a ayudar a una persona a alcanzar el más completo potencial físico, psicológico, social, laboral y educacional compatible con su deficiencia fisiológica, anatómica, psicológica y limitaciones medioambientales, intentando restablecer o restaurar la salud. La rehabilitación debe actuar tanto en la causa de la discapacidad como en los efectos producidos por la enfermedad, para aumentar la función perdida y, así, la calidad de vida. La estrategia de intervención para lograr esta rehabilitación se elabora en relación a las necesidades propias e individuales de cada usuario. Es necesario elaborar intervenciones distintas para distintas personas, ya que cada uno de ellos es un individuo con particularidades singulares. 6.2 Cohesión del equipo terapéutico. Es absolutamente necesario promover la mayor cohesión de todo el equipo en las actuaciones e intervenciones. Si bien es cierto, que en cada profesional encontraremos matices distintos en una misma intervención, estos responderán a su personalidad y nunca a una intervención diferente. Tanto las intervenciones espontáneas como las pactadas de antemano deberán ser ejecutadas de la misma manera por los diferente miembros del equipo, las únicas diferencias admisibles serán aquellas que responden a la personalidad de quien la ejecuta. El no actuar de ésta manera provoca que la efectividad de la intervención disminuya claramente hasta ser inocua o poco consistente. Cuatro items para mejorar la cohesión de todo el equipo terapéutico: 1. Suficientes canales de comunicación. 2. Suficiente implicación de todo el equipo en la toma de decisiones. 3. Suficiente formación de TODO el equipo. 4. Suficiente uniformidad en las intervenciones pactadas de antemano y en aquellas espontáneas. Revisión de las pautas de actuación. Es imprescindible establecer pautas de actuación para los casos más difíciles. El equipo se tomará un tiempo prudencial antes de poner en práctica la pauta, a fin de que todo el equipo pueda colaborar en el diseño de la intervención. Luego, es necesario tomarse el tiempo suficiente para que todo el equipo entienda y aprenda a responder con fluidez según la intervención acordada. Recién a partir de aquí se podrá utilizar la pauta. Esta será revisada y evaluada en un tiempo concreto y acordado por el equipo. En esta o estas revisiones se irá modificando la pauta según los fallos que encontremos. 6.3 Intervenciones Prácticas para el Monitor o Personal de Atención Directa (PAD). Intervenciones terapéuticas: Nuestro ámbito de trabajo nos exige respuestas terapéuticas para intervenir ante distintas patologías, pueden ser las relacionadas con la enfermedad mental, la discapacidad, los trastornos de conducta o probablemente una combinación de algunas de ellas. Cada paciente nos reclama una intervención profesional que le ayude en cuanto a su patología pero que respete su individualidad. Las intervenciones son todas las acciones que hace el equipo o cualquiera de sus miembros, dirigidas hacia una persona (usualmente el usuario) a fin de incidir en su conducta o actitud. Distintos profesionales pueden intervenir, de distintas maneras, en relación a las herramientas profesionales que dispongan según su formación y trabajo específico dentro de la institución. El médico, el psicólogo, el trabajador social, las enfermeras, los monitores, los auxiliares, etc, disponen de conocimientos y herramientas específicas con las cuales intervienen. Cada profesional interviene desde su saber, trabajando en equipo, pero intervienen con el mismo objetivo: procurar por el bienestar y la calidad de vida de los usuarios. 6.4 Estrategias y Finalidad de la Intervención Para elaborar una estrategia de intervención adecuada debemos hacerlo teniendo en cuenta la idiosincrasia de cada individuo, lo cual nos conduce a realizar planes individualizados para cada persona que atendemos. El Plan de Atención Individualizado, se desarrolla y elabora por el equipo que le atiende a fin de conocer el estado de esa persona y evaluar sus necesidades y los objetivos posibles a trabajar con él. Una vez recogidos y establecido los objetivos se vuelcan en éste instrumento, que permite elaborar y valorar las intervenciones de manera global. En personas con patología dual el plan es básico para la coordinación se servicios y profesionales. Se deberán utilizar las técnicas específicas de cada ámbito de trabajo, sin olvidar los aspectos básicos de personalidad, comunicación, trato y acompañamiento. La coordinación entre diferentes ámbitos profesionales de abordaje al paciente es fundamental para la intervención, ya que los trastornos psiquiátricos dificultan el éxito del plan, llevando a interrumpirlo de forma intermitente. Esta herramienta básica del trabajo del equipo y del proyecto del usuario. Se revisa al menos anualmente y se supervisa el desarrollo de sus objetivos de forma periódica, a fin de observar la evolución y garantizar su cumplimiento. Se valoran las siguientes áreas: • La autonomía personal • La comunicación y el lenguaje • Los aspectos cognitivos • El área personal y social • La capacidad ocupacional • El área socio-familiar • La patología psiquiátrica y somática. Finalidad de la Intervención: Cuando hacemos una intervención siempre la deberemos hacer con un doble propósito, uno es resolver la urgencia del problema y el otro trabajar la cuestión de fondo que lo origina para intentar eliminarlo. Siempre intervenimos con determinados medios para lograr un fin o propósito que deberá ser terapéutico y estar en consonancia con el proyecto individual de esa persona. Los objetivos a lograr pueden serán diversos según el paciente, pero siempre apuntarán a mejorar su calidad de vida. Objetivos Globales: En general podemos decir que todas nuestras intervenciones tendrán 4 objetivos globales ante una conducta en particular: 1. MANTENER, una conducta o actitud adecuada. 2. TRANSFORMAR, una conducta o actitud inadecuada en adecuada 3. IMPEDIR, una conducta o actitud inadecuada. 4. GENERAR, nuevas conductas o actitudes adecuadas Por ejemplo, si Paco es capaz de ducharse cuando es la hora de la ducha y hacerlo de manera adecuada, nuestro objetivo será MANTENER esta conducta adecuada. Pero Paco al salir de la ducha sale mojado y desnudo fuera de la habitación a un espacio común donde hay más gente para llevar la ropa sucia y ponerla a lavar. Nuestra intención será IMPEDIR tal conducta porque no es adecuada y luego le pediremos a Paco que se seque y se ponga su albornoz para llevar la ropa, TRANSFORMARMANDO la inadecuada conducta anterior en una adecuada. Por último podemos intentar que paco aprenda a vestirse solo y elegir la ropa adecuada para salir a la calle ya que no es capaz de hacerlo sin ayuda, si lo logramos habremos logrado GENERAR una conducta adecuada que mejora la calidad de vida de Paco. 6.5 Herramientas del Monitor, Auxiliar o PAD Estrategias Reactivas de ControlEl personal auxiliar o monitores también tiene herramientas propias y definidas, que debe conocer, manejar y aplicar para intervenir en la rehabilitación del usuario. Las estrategias reactivas son las que debemos utilizar en el momento en el que se da la conducta problemática para evitar en lo posible lesiones en las personas o daños en el entorno. Unas son más restrictivas que otras y en cada momento o en cada caso deberemos valorar cuál utilizar intentando aplicar siempre la menos restrictiva posible. Algunas de las estrategias reactivas son: Las herramientas más habituales son: 1) La propia persona del auxiliar es tomada como modelo. Es en sí una herramienta que no debemos descuidar, pues a través nuestro ellos aprenden las normas sociales, las conductas normalizadas, cómo se deben comportar, cómo deben hablar o qué cosas no hacer, etc. El auxiliar puede representar el MODELO de cómo se debe aspirar a ser, por tanto es un modelo de comportamiento. Recordar que ellos nos miran, y reproducen lo que hacemos (aprendizaje por imitación). 2) El establecimiento de una relación terapéutica es otra de las herramientas importantes. Con los usuarios estableceremos una relación especial, con una distancia emocional que no será demasiado cercana pero tampoco lejana. Nosotros no somos sus amigos, ni sus colegas: somos sus cuidadores (estamos para cuidarles). Una relación demasiado cercana o lejana hace que perdamos mucha objetividad y no permite que sea terapéutica. Por ejemplo, si yo quiero leer algo debo buscar la distancia exacta que me permita hacerlo. Si me acerco mucho el papel a los ojos solo veré una mancha, pero si lo alejo demasiado tampoco podré comprender lo que dice. Así pasa también con la distancia emocional entre auxiliares y usuarios. 3) Retroalimentación, apenas aparece una conducta inadecuada relacionada con un problema conductual, una opción clara y entre las primeras que debemos tener en cuenta es recordar a la persona lo que tiene que hacer y lo que se espera de él. Es decir, cual es su tarea, en que condiciones se debe hacer esa tarea, como se ha de comportar en ese lugar, etc. Intentando que el mismo usuario se autocontrole y colabore en contener sus impulsos inadecuados. 4) La experiencia: también puede ser considerada una herramienta que nos ayuda a escoger más acertadamente la estrategia a utilizar o cómo hacer más efectiva una intervención. El llevar tiempo en el trabajo nos ofrece claras ventajas en relación a aquellos que tienen menos experiencia. El auxiliar experimentado conoce más profundamente distintos aspectos del funcionamiento del lugar de trabajo. Conoce mejor a los usuarios, ya que los ha visto en situaciones diferentes y durante mucho tiempo. Ya tiene incorporadas las herramientas de intervención y las utiliza con más soltura que los noveles. Sin embargo, esto puede conllevar también una dificultad: la falsa creencia de que los que no tienen tanta experiencia no tienen nada que enseñarnos, ni nada que valga la pena escuchar. Todas las personas tienen diferentes experiencias que aportar, diferentes ideas, un punto de vista que puede ser nuevo y distinto. La experiencia no hace que siempre tengamos razón y pensar que alguien no tiene nada para enseñarnos solo porque lleva menos tiempo trabajando, puede hacer que perdamos la perspectiva. 5) La facilitación de los vínculos. El auxiliar procurará facilitar los vínculos que pueda establecer el usuario, cuidando la relación con los compañeros y los otros cuidadores. Como herramienta para mejorar y desarrollar la creación de vínculos afectivos por parte de los usuarios. Todo momento es adecuado para esta estrategia, especialmente los momentos de ocio, ideales para el aprendizaje y desarrollo de la capacidad de compartir espacios y relacionarse con el otro. Por ejemplo, intercediendo en una discusión para que hagan las paces o apoyando actividades que organicen ellos de forma espontánea (en el caso de un juego, un paseo, etc). 6) La aparición de una conducta adecuada puede ser mantenida a base del refuerzo del entrenamiento. Es decir, practicar una y otra vez la conducta adecuada cada vez que sea posible. Si además, a esta técnica se le suma un refuerzo social (felicitación, sonrisa, etc.) es doblemente poderosa y tardará mucho mas en debilitarse. 7) El acompañamiento emocional, cuando necesita ser escuchado. Escuchar las preocupaciones de la persona. Nuestros usuarios sienten que se les ayuda cuando describen sus problemas a una persona atenta; muchos de ellas se quejan de que nadie les escucha y les entiende lo suficiente. Es necesario reservar el tiempo preciso para escuchar y éstas deben sentir que toda la atención se dirige a ellas y les entienden. Para conseguir este objetivo son muy útiles los signos no verbales que indican que se está prestando atención. A veces, la actitud corporal de atención puede ser reforzada con un gesto afectuoso. Por ejemplo, una mano en el hombro cuando están tristes, una palmada de felicitación, un abrazo cuando lloran, etc. También aquí se pueden incluir los cuidados primarios, en la higiene, el vestido, la comida, etc., ya que el contacto físico que estos cuidados conllevan se pueden hacer de tal manera que se les trasmita afecto en la misma acción cotidiana. Darse un baño es placentero, y quizá sea una de las pocas actividades placenteras que tenga durante el día, pero dependerá de la manera y el cuidado que le pongamos a ésta actividad. 8) La motivación es una herramienta de trabajo que se puede aplicar a la mayor parte de los usuarios y para cada cosa que deben realizar. Es preciso motivarlos incluso en las tareas más rutinarias: levantarse por las mañanas, ducharse, vestirse adecuadamente, etc. Una buena forma de hacerlo es utilizando los refuerzos positivos verbales, diciéndoles lo bien que han hecho tal o cual cosa, lo guapos que se ven cuando están bien aseados, etc. 9) Tendremos una expectativa distinta y adecuada, según las características de cada usuario. Debemos tener en cuenta si el objetivo que nos proponemos es adecuado o no a las capacidades del usuario. 10) Reforzar la autoayuda. Hay que ayudar a estas personas a conseguir un equilibrio adecuado entre su determinación a ser autosuficientes o dependientes y el cumplimiento de las terapias propuestas. Generalmente es posible conseguir este importante objetivo incluso con los individuos menos autónomos, siempre y cuando no se permita que surja una relación de dependencia. Es decir, debemos cuidar al usuario sin que ello represente que haremos por él cosas que puede hacer por si mismo, ya que le quitaríamos autonomía e independencia. Por ejemplo, le pediremos a un usuario que se abotone la camisa aunque esto sea un esfuerzo para él o nos pida que se lo hagamos. La finalidad de esta intervención es que no pierda autonomía y habilidades que ya tiene adquiridas. La promoción de la autonomía personal y la atención a las personas dependientes requiere atender a las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales del individuo. Descuidar cualquiera de estos tres niveles imposibilitaría alcanzar eficaz y eficientemente los objetivos perseguidos para su mejor autonomía. 11) La supervisión del cumplimiento de las normas: estamos inmersos en una sociedad que dispone de un entramado complejo de reglas que debemos respetar para integrarnos a ella. Las personas con Retraso Mental y/o patología psiquiátrica suelen tener grandes dificultades para aprenderlas y/o cumplirlas e intentan trasgredirlas de continuo, lo que aumenta sus dificultades para la integración social. El auxiliar, es quien supervisa para que el usuario las cumpla. 12) Re-direccionar: en algunos casos y en los primeros momentos de una conducta perturbadora puede ser suficiente redirigir a la persona hacia alguna actividad que se tenga a mano, logrando evitar que la conducta se extienda distorsionando la actividad global de todo el grupo. Cuando el usuario se muestre más tranquilo se le deberá volver a re-direccionar a la actividad pautada. 13) Otra intervención similar consiste en el cambio de estímulos, que consiste en utilizar por nuestra parte una conducta que “sorprenda” y de alguna manera desactive la conducta problemática, no es exactamente una re-dirección porque no se le direcciona a otra actividad, sino que se le sorprende con otra acción u otra actividad. 14) La acción de ignorar deliberadamente una conducta determinada, puede ser una opción en algunos casos, sería la intervención complementaria de las dos anteriores, solo que en ésta nuestro accionar consiste en no actuar. Suele ser una intervención exitosa en algunos casos en los que se busca llamar la atención del personal, en especial cuando se trata de pacientes con una personalidad histriónica, llamada también teatral o demostrativa. 15) Refuerzos y castigos Se trata de una técnica de modificación de conducta; responde a un modelo relacionado con el aprendizaje. Todos hemos aprendido una gran parte de cosas siguiendo éste modelo. Éste modelo lo aplica la escuela, la vida laboral, la Justicia, etc. Llamamos Refuerzo Positivo a aquella técnica en la que le damos un estímulo agradable al sujeto, cada vez que reproduce una conducta que deseamos instaurar y que se repita. Una persona incrementará una conducta para conseguir la consecuencia deseada. Una conducta es más probable que ocurra de nuevo si ésta le permite a la persona conseguir algo que le gusta. Por ejemplo: felicitamos delante de sus compañeros y le decimos que estamos orgullosos de él a un usuario que se ha esforzado para hacer algo adecuado (trabajar, aprender, asearse, etc). También ofrecerle alguna cosa material que sepamos que le agrada mucho y él no dispone siempre que quiere. El Castigo, es aplicar un estímulo desagradable para el sujeto, para evitar que repita conducta. Una conducta es más probable que ocurra de nuevo si ésta le permite acabar con algo que le disgusta o le resulta desagradable. Algunos autores afirman que es mucho menos efectivo que el refuerzo positivo y los aprendizajes basados solo en esta técnica duran mucho menos en el tiempo que aquellos basados en el positivo. En general se utiliza una combinación de ambas técnicas para intentar aumentar el éxito de la intervención. Por ejemplo, en el tratamiento de una enuresis se introduce un castigo cuando el sujeto se orina en la cama y se refuerza positivamente cuando la cama esta seca por la mañana. 16) La contención verbal y la física. A) La contención verbal es la intervención mediante la palabra con el fin de resolver una situación o disminuir sus efectos no deseados. Se puede utilizar ésta técnica de intervención en casos de desborde emocional del usuario, manifestado a partir de sentirse nervioso, descontento, frustrado, agresivo, etc. Puede ir ligada directamente con la capacidad de saber escuchar y hacer sentir que son escuchados, sobre todo en momentos de tristeza, falta de autoestima, etc. B) Las intervenciones físicas, consiste en el uso de la fuerza, de barreras o de equipamientos especiales para restringir el movimiento o la movilidad y evitar o minimizando así la conducta problemática. La contención física se utiliza en determinados momentos, en especial cuando aparecen crisis de agresividad dirigida hacia personas, objetos y/o hacia ellos mismos. A estas las llamamos crisis de agitación o agitación psicomotriz. Agitación Psicomotriz Se define la agitación psicomotriz como un cuadro de hiperactividad psíquica y motora desorganizada, a veces agresiva y violenta, que se acompaña de alteraciones afectivas (ansiedad, irritabilidad, euforia) y del pensamiento (desinhibición, incoherencia). La conducta, en general desordenada, se manifiesta de forma variable: desde mínima inquietud psicomotriz hasta la presencia de movimientos incoordinados sin un fin determinado. Toda agitación tiene, al menos en parte, cierto carácter reactivo al ambiente; no es raro que se entre en un círculo vicioso de miedo por parte del paciente y de su entorno. Si no se trata correctamente lo normal es que gane en intensidad y peligro. Sin embargo, no hay que confundir agitación con violencia; la mayoría de los enfermos agitados no son violentos y la mayoría de los sujetos violentos no presentan un trastorno médico que lo justifique. Aquí, se trata de impedirles que hagan daño a otros o a si mismos. Algunas veces alcanza con cogerlos de un brazo e intervenir al mismo tiempo verbalmente. Pero en los casos más extremos (crisis de agitación) deberemos inmovilizar al usuario entre varios (un cuidador por miembro cuando esto sea posible). Siempre procurando de no hacerle daño al usuario que sufre la crisis. La inmovilización dura hasta que la persona este tranquila, algunos centros disponen de habitaciones de aislamiento acondicionadas a tal fin. Actitud ante un Paciente Agitado En primer lugar hay que preocuparse de la propia seguridad. Es conveniente aparentar calma, serenidad y control de la situación. Se debe mantener una actitud firme y segura; conviene no aproximarse o distanciarse en exceso ni mirar fijamente al paciente. Algunas veces el nivel de agresividad disminuye cuando puede expresar sus emociones mediante la palabra (no todos pueden hacerlo). Buscaremos en lo que dice o en su actitud física una pista que nos oriente para predecir si va a tener una conducta violenta de manera inminente. Retiraremos cualquier objeto que pueda utilizarse como arma. Puede ser conveniente la presencia de una persona conocida del paciente que le aporte seguridad y confianza. Así como es conveniente que se retire del sitio una persona que pueda ponerle aún más tenso o con quien ha tenido una desavenencia inicial aunque sea parte del personal. Unidad didáctica . Técnicas para la formación y el incremento de una conducta afectiva. Evaluación y análisis de conducta. 7.1 Aspectos Generales Llamamos intervenciones a todas las acciones que hace el equipo o cualquiera de sus miembros, dirigidas hacia una persona (usualmente el usuario) a fin de incidir en su conducta o actitud. Intervenimos con determinados medios para lograr un fin o propósito que siempre deberá ser terapéutico. Los objetivos a lograr pueden ser diversos, pero siempre apuntarán a mejorar la calidad de vida. 7.2.1 Manipulaciones ecológicas. Definición: Son los cambios en el ambiente físico, interpersonal y programático para ajustarse mejor a las necesidades y características de la persona. a) Factores físicos: Como por ejemplo ambiente, luz, ruido, hacinamiento. A veces es necesario recomendar cambios drásticos en los factores físicos dentro del plan de intervención para obtener resultados. Una persona que estaba viviendo en una casa con mucha gente se recomendó que fuera a vivir a un emplazamiento con sólo dos o tres personas más para que hubiera un cambio de comportamiento. Otras manipulaciones pueden ser más pequeñas o simples, tipo de luz, formas de amortiguar el ruido. Estos cambios pueden ser tan importantes como los más amplios. b) Factores interpersonales: Se refiere a la relación interpersonal que se pueda establecer entre personas. Como por ejemplo, la aceptación de los compañeros, la comunicación/cultura, otras interacciones sociales. Algunos de nuestros atendidos, cuando se encuentran con miembros del personal que les tratan de una forma muy infantil, sin demostrar mucho respeto o sin dignidad, presentan problemas de comportamiento. d) Factores programáticos: Elección, predictibilidad y control. El permitir la elección de con quien o con que se quiere estar o trabajar puede cambiar drásticamente el comportamiento de una persona. Lo mismo si esta es capaz de predecir y anticipar lo que va a pasar. Las personas necesitamos un entorno sobre el cual ejerzamos determinado control. 7.2.2 Programación Positiva La programación positiva consiste en ayudar a la persona a desarrollar medios más eficaces y socialmente aceptables que le permitan cubrir sus necesidades y desenvolverse adecuadamente en su entorno físico y social. Se trata de desarrollar cuatro tipos de habilidades o modalidades de programación positiva: - enseñanza de habilidades adaptativas generales (autonomía personal, hogar y tareas domésticas, ocio y tiempo libre, comunidad, ocupacional-laboral…); el objetivo de enseñar estas habilidades es facilitar a la persona una mayor autonomía en su vida cotidiana. - enseñanza de habilidades funcionalmente equivalentes (habilidades de comunicación, autonomía, habilidades sociales); el objetivo es dotar a las personas de formas alternativas adecuadas para satisfacer sus necesidades. - enseñanza de habilidades funcionalmente relacionadas (entrenamiento en discriminación, habilidades de elección…); el objetivo es enseñar habilidades alternativas funcionalmente relacionadas pero no completamente equivalentes y que pueden tener un impacto directo en la conducta. - enseñanza de habilidades de autocontrol y adaptación (desensibilización sistemática, entrenamiento en relajación, moldeamiento y tolerancia a la espera…); el objetivo es tratar de posibilitar a la persona el adaptarse y tolerar un entorno que, o bien no puede ser modificado, bien no puede responder a sus necesidades en un determinado momento. Refuerzo Positivo Una persona incrementará una conducta para conseguir la consecuencia deseada. Una conducta es más probable que ocurra de nuevo cuando la conducta le permite a la persona conseguir algo que le gusta. Refuerzo Negativo: Una conducta es más probable que ocurra de nuevo cuando la conducta le permite a la persona acabar con algo que le disgusta o le resulta desagradable Interacciones Positivas • ¡Buen trabajo! • Gracias por ayudarme • ¡Estás guapísima hoy! • ¡Tu habitación está genial! • Conversaciones sociales típicas: – ¿qué tal estás? – Me alegro mucho de verte – Vamos a charlar un rato Interacciones Negativas • ¡Deja de hacer eso! • ¡Tu ya sabes cómo te tienes que portar! • ¡Te he dicho que no! • ¡Siéntate y estate quieto! • ¡Estás insoportable! • ¡Ya empiezas otra vez! Castigo Una persona disminuye una conducta porque a la conducta le sigue una consecuencia desagradable. 7.2.3 Tratamiento Directo Las estrategias de tratamiento directo tienen que ver fundamentalmente con la manipulación de los refuerzos y la utilización de programas de reforzamiento diferencial relativamente “clásicos” no aversivos. Se trata de estrategias que, aplicadas de forma proactiva, eficaz y consistente, pueden disminuir las conductas problemáticas. Algunas de ellas son las siguientes: • reforzamiento diferencial de otras conductas: consiste en el reforzamiento después de un periodo de tiempo específico sin que se presente la conducta no deseada. • reforzamiento diferencial de baja tasa de respuestas: consiste en el reforzamiento de la conducta problemática en el caso de que haya pasado un periodo específico de tiempo desde la última aparición de la conducta o si ha ocurrido menos de un número específico de veces preestablecido durante el intervalo de tiempo precedente. • reforzamiento diferencial de respuesta alternativas o incompatibles: consiste en el reforzamiento de las conductas que son diferentes a la conducta problemática. • saciación de estímulos: consiste en la disponibilidad continua y no contingente del reforzador que se ha identificado que mantiene la conducta problemática, debilitando así su efectividad y reduciendo, por tanto, la incidencia de la conducta. 7.2.4 Estrategias Reactivas de Control Estrategias proactivas Entre las estrategias proactivas diferenciamos las manipulaciones ecológicas, la programación positiva y las estrategias de tratamiento directo. Cuando hablamos de manipulaciones ecológicas nos referimos a los cambios en el entorno físico, interpersonal o programático para que éste se adapte mejor a las necesidades y características de la persona. Se trata de intervenir sobre factores físicos (luz, ruido, hacinamiento…), interpersonales (número de personas, conducta de las personas, estilo de interacción, tipo de organización grupal, oportunidades de interacción…) o programáticos (naturaleza de la actividades, dificultad, novedad o interés de las tareas, posibilidad de elección, currículo, motivación…) que en la evaluación conductual hemos valorado que pueden estar influyendo en la conducta problemática. Estrategia reactivas Las estrategias reactivas son las que debemos utilizar en el momento en el que se da la conducta problemática para evitar en lo posible lesiones en las personas o daños en el entorno. Unas son más restrictivas que otras y en cada momento o en cada caso deberemos valorar cuál utilizar intentando aplicar siempre la menos restrictiva posible. Algunas de las estrategias reactivas son: - ignorar, puede ser una opción en algunos casos, - redirección, en algunos casos y en los primeros momentos puede ser suficiente redirigir a la persona hacia alguna actividad que se tenga a mano, - retroalimentación, otra opción es recordar a la persona lo que tiene que hacer en dicha situación, - entrenamiento, practicar cada vez que sea posible, - escucha activa, consiste en mantener una actitud receptiva ante las manifestaciones de la persona ayudándole a verbalizar lo que le pase, - cambio de estímulos, consiste en utilizar por nuestra parte una conducta que “sorprenda” y de alguna manera desactive la conducta problemática, intervenciones físicas, consiste en el uso de la fuerza, de barreras o de equipamientos especiales para restringir el movimiento o la movilidad y evitando o minimizando así la conducta problemática. Unidad didáctica 8: Soporte Conductual Positivo 8.1 Definición de SPC Las personas con problemas graves de conducta nos plantean retos tan importantes que los procedimientos tradicionales de intervención conductual no son, por lo general, capaces de resolver. Las razones de la ineficacia de los métodos tradicionales son variadas, pero la causa fundamental del fracaso de algunos métodos de modificación de conducta tradicional es, no tener en cuenta una comprensión de quién es la persona, de cuál es el contexto social donde tiene lugar el problema de conducta y cuál es la función o propósito de la conducta problemática. Es un conjunto de procedimientos y técnicas destinadas a cambiar el entorno para hacer que la conducta problemática sea irrelevante e inútil y por consiguiente, hacer que la conducta alternativa socialmente adecuada sea más eficaz. Ofrece los apoyos (o soportes) necesarios a nivel conductual, plasmados en un plan elaborado por el equipo de atención directa (algunas veces puede incluir a familiares, amigos y allegados). Consiste en desarrollar y establecer apoyos, con el fin de conseguir cambios conductuales importantes a nivel social, utilizando estrategias lo menos aversivas posibles para la persona, de ahí su apellido de "positivo". El Apoyo (o soporte) Conductual Positivo es un planteamiento basado en el respeto de los valores de la persona y en la derivación eficaz de hipótesis funcionales sobre el comportamiento problemático. Permite a los profesionales a) afrontar el reto de proporcionar apoyos en cualquier contexto donde se desenvuelve habitualmente la persona, b) mejorar la capacidad de los ámbitos, institucionales, familiares y de la comunidad a la hora de diseñar contextos efectivos, c) incrementar el ajuste o la conexión entre la investigación y la aplicación, y los ambientes en los cuales tiene lugar la enseñanza y el aprendizaje. Centra la atención en crear y apoyar contextos que incrementen la calidad de vida, haciendo que las conductas problemáticas para aquellas personas que las presentan sean menos eficaces, eficientes y relevantes y que las conductas alternativas sean más funcionales. 8.2 Características del Soporte (apoyo) Conductual Positivo • Está basado en la evaluación funcional, vinculando variables ambientales con las hipótesis relativas a la función de la conducta problemática. • Es global e incluye intervenciones múltiples. • Trata de enseñar habilidades alternativas y de adaptar el ambiente. • Refleja los valores de la persona, respeta su dignidad y sus preferencias, y trata de mejorar su estilo de vida. • Se diseña para ser aplicado en contextos de la vida diaria, haciendo uso de los recursos disponibles y basándose en una visión compartida del problema • Mide el éxito de los programas por el incremento en la frecuencia de la conducta alternativa, el descenso de frecuencia de la conducta problemática y por mejoras en la calidad de vida de la persona. 8.3 Los Cuatro principios del SCP En este tema describiremos las estrategias de intervención que componen un plan de soporte conductual positivo atendiendo a sus cuatro principios: 1) modificaciones de los antecedentes y los sucesos contextuales; el trabajo para elaborar estas modificaciones parte de la evaluación funcional, y consiste en eliminar o modificar los antecedentes para minimizar la probabilidad de la conducta problemática, reduciendo su frecuencia. Este componente facilita que la persona se vea libre de situaciones problemáticas o que le hacen sentir frustración y proporciona la oportunidad al profesional de enseñar las habilidades alternativas en un ambiente óptimo que facilite el aprendizaje sin que tengan lugar situaciones de crisis. 2) enseñanza de habilidades alternativas; la enseñanza de conductas alternativas consiste en instruir a la persona en la ejecución y aplicación apropiada de conductas que sirvan exactamente a la misma función que cada una de las conductas problemáticas que presente. Habrá que enseñar una conducta alternativa por cada función identificada en cada hipótesis funcional que se haya establecido en la evaluación. Por ejemplo, si una persona con retraso mental tira al suelo todo el material que tiene sobre la mesa para realizar su actividad ocupacional, con el propósito de finalizar la actividad (aunque no haya acabado la tarea), la conducta alternativa que se le podría enseñar es un gesto sencillo, un sonido, o una palabra para indicar que quiere finalizar la actividad o que quiere un descanso. 3) intervenciones sobre las consecuencias; este tipo de intervenciones se utilizan para reforzar la utilización de habilidades alternativas por parte de la persona y para reducir la frecuencia de la conducta problemática. Utilizando estas estrategias se enseña a la persona: 1) que las habilidades alternativas son conductas que los demás valoran y desean, es decir que son relevantes y apropiadas, y 2) que la conducta problemática es ineficaz, inútil y socialmente inadecuada para alcanzar los propósitos que se desean. 4) intervenciones sobre el estilo de vida de la persona. Estas intervenciones son las que primero deben ponerse en marcha, porque, aún siendo las menos sistemáticas, son las que tiene una influencia más global sobre la persona y su conducta. Consisten en introducir cambios generales en donde la persona vive, aprende o trabaja, sobre lo que hace en esos contextos, con quién lo hace y cómo se relaciona con las personas. También, mediante este componente, se interviene en la mejora de la satisfacción personal del individuo y de quienes le rodean. Las intervenciones sobre el estilo de vida, al mejorar la calidad de vida de la persona, tienen un efecto preventivo y constituyen el trabajo necesario para crear un contexto favorable en el que cambiar la conducta problemática. Unidad 9. Tratamientos Psicofarmacológicos en las Alteraciones Mentales y Conductuales de las personas con Retraso Mental 9.1 Qué se espera de un abordaje farmacológico. La neurona es la unidad funcional y neuronal del SN que produce y transmite el impulso nervioso. Se encuentra formada por 3 partes: cuerpo neuronal; una ramificación larga y poco prolongada llamada axón, y otras prolongaciones muy ramificadas alrededor del cuerpo neuronal, llamadas dentritas. Cuando una neurona es estimulada, se originan unos cambios eléctricos en su membrana que la recorren en su totalidad y se transmiten desde las dentritas hacia el axón. Las neuronas no están aisladas; entre ellas se establecen conexiones funcionales, denominadas SINAPSIS, que permiten que los impulsos nerviosos pasen de unas a otras, localizadas entre el extremo final del AXÓN de una neurona y una DENTRITA de la neurona contigua. En las sinapsis no se produce contacto físico entre las neuronas, ya que, a pesar de encontrarse muy próximas, existe un estrecho espacio entre ellas conocido como HENDIDURA SINÁPTICA O ESPACIO SINÁPTICO En el ESPACIO SINÁPTICO es donde se produce la liberación y recaptación de NEUROTRANSMISORES que son sustancias químicas que transmiten información de una neurona a otra. Los MEDICAMENTOS trabajan RESTABLECIENDO EL BALANCE de los neurotransmisores. La Aceticolina, Serotonina, Dopamina, Gaba, Noradrenalina y la Adrenalina, son los NEUROTRANSMISORES MÁS IMPORTANTES y actúan sobre la glándula suprarrenal. 9.2 Alternativas Farmacológicas Actuales ANTIDEPRESIVOS: Indicaciones: Depresión mayor, TOC, Trastorno por angustia, Trastornos de la alimentación (control de la impulsividad), Fobias, Cefalea migrañosa , Abandono del hábito tabáquico, Dolor crónico. Fármacos: Anafranil , Citalopram ,Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Bupropión, Rexer Flas,Tryptizol,Tofranil ANSIOLÍTICO E HIPNOTICOS: Mecanismo de acción: GABA transmite mensaje a las neuronas que disminuyan velocidad o dejen de transmitir información. Efecto general tranquilizante. Ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsionantes, relajantes musculares, anestésicos Indicaciones: Tratamiento SINTOMÁTICO de la ansiedad y ayudan a dormir (sueño reparador y no interfiera en la actividad diurna). Fármacos: Benzodiazepinas (orfidal, valium, tranxilium, noctamid, dormodor...) Efectos secundarios: Somnolencia, déficit cognitivo (disminución de la atención, memoria …) ANTIEPILEPTICOS Y EUTIMIZANTES Mecanismo de acción: Disminuye la excitabilidad de la neurona. Indicaciones: Prevención de recaídas trastorno bipolar, tratamiento en cuadro de manía, tratamiento de trastorno depresivo recurrente, epilepsia, estabilizador del estado de ánimo, control de la impulsividad y de la agresividad. Fármacos: Litio, Anticonvulsionantes: Depakine, Carbamacepina… Efectos secundarios: Pueden producir alteraciones hepáticas, hematológicas … ANTIPSICOTICOS Y NEUROLEPTICOS Mecanismo de acción: Bloquean receptores DOPAMINA .La dopamina regula funciones normales como movimiento, emociones, conducta y apetito. Los síntomas positivos son producidos por un exceso de dopamina o hipersensibilidad de los receptores. Indicaciones: control síntomas psicóticos positivos (esquizofrenia, T. Bipolar…), control síntomas psicóticos negativos, alteraciones de conducta graves Fármacos: Sinogan, Haloperidol, Zyprexa, Leponex, Risperdal… 9.3 El personal de atención directa y el conocimiento sobre psicofármacos: Los Efectos Secundarios La medicación psiquiátrica suele tener diversos efectos secundarios que debemos conocer y estar alertas para tomar las precauciones debidas y para no confundirlos con trastornos conductuales o síntomas de la enfermedad Los efectos secundarios más comunes son: Sensibilidad a la luz. Sequedad de labios y piel. Molestias de estómago. Estreñimiento. Mareos. Aumento de peso. Sentirse ligeramente inquieto. Visión borrosa. Babear o dificultad al tragar. Temblores corporales o espasmos. Diarrea. Rigidez de músculos. Dificultades sexuales o menstruación irregular. Quemaduras del sol. Somnolencia excesiva. Estrategia de manejo de efectos secundarios: Mareos Levantarse despacio Reacciones al sol Evitar largas exposiciones. Protección Sequedad de boca Fumar menos, abundantes líquidos, chicles y caramelos sin azúcar. Estreñimiento Alimentos ricos en fibra. Nerviosismo/acatisia Ejercicio físico Aumento de peso Dieta hipocalórica, ejercicio físico Disfunción sexual. Sedación Ajuste del tratamiento Lo importante es que a pesar de los molestos efectos secundarios, siempre hay un profesional que vigila que los efectos benéficos de la medicación sean tan importantes que superen los efectos secundarios y estos tengan “menos peso”. Unidad 10. Sexualidad. 7.1 Concepto. Origen. La sexualidad es más que solo “SEXO”. Llamamos sexualidad a la forma en que expresamos el afecto como individuos sexuados. Va formando nuestra identidad individual, marca el “como somos” El sujeto nace como ser sexuado y la sexualidad lo acompaña desde la más temprana infancia. Diversos autores dan explicaciones de cómo se desarrolla la sexualidad infantil pero es la teoría Psicodinámica una de las que explica el desarrollo de éste proceso con más detenimiento. La divulgación de esta teoría data del siglo pasado (1905 “Tres ensayos para una teoría sexual” S. Freud). 7.2 Fases de la sexualidad La teoría psicoanalítica explica las fases por las cuales atraviesan todos los infantes. Fase Oral: La satisfacción producida por la alimentación y la erogenización del epitelio bucal empieza a regir en el bebe, la acción de mamar se deslinda poco a poco de la nutrición y busca la satisfacción en el acto del chupeteo. Esta fase se relaciona con la aceptación de la separación y la constante búsqueda del placer en el adulto. Fase Anal En el acto de limpiar al niño se va erogenizando la zona anal; con la que el sujeto buscará satisfacción autoerótica mediante la expulsión y retención de heces. A esta fase luego se relaciona con la limpieza, el orden y el respeto a ciertas normas. Fase Fálica. En un principio llamada fase genital, pero que se entiende no puede ser así debido a que el niño no comprende la existencia, todavía, de dos genitales específicos; sino de sólo uno. Las zonas genitales se erogenizan vía limpieza, contacto con el aire, ropa, frotamiento, masturbación, etc. Aparece la pulsión de saber que el niño efectúa sobre aspectos como: el nacimiento, la posesión de pene, las diferencias anatómicas, etc. Período de Latencia: Se conoce este período por ser de "relativa" suspensión en la investigación sexual infantil. Posiblemente por razones de cierta represión cultural ante evidencias más claras de conductas sexuales del niño. Fase Genital Se producen crecimiento de los genitales externos y desarrollo de los genitales internos. Aparece la tendencia a buscar un objeto sexual (persona amada), la cultura influirá, en la búsqueda del objeto sexual. 7.3 Sexualidad en Personas Afectadas por Doble Patología. La familia puede reaccionar de distintas maneras ante la sexualidad del familiar discapacitado y ésta reacción no siempre es la más adecuada. Se puede producir un exceso de permisividad, la negación de la expresión de la sexualidad (infantilización), o la creencia equivocada que el cuerpo del discapacitado en incapaz de sentir o provocar placer erótico. Otra idea errónea puede ser la opuesta a ésta última, es decir que el deseo sexual será siempre perverso a causa de la enfermedad. Convendría reconocer que la persona con discapacidad mental es un ser sexuado, con necesidades afectivas y sexuales como cualquier otro ser humano. Incluso más, si se considera la marginación de la que pueden ser objeto todavía en nuestra sociedad. El trastorno de conducta también puede aparecer en las expresiones de la sexualidad, generando de ésta manera, las conductas sexuales inadecuadas. 7.4 Conductas Sexuales Inadecuadas. Concepto Entendemos como conductas sexuales inadecuadas a aquellas expresiones de la sexualidad, que entren en conflicto con las normas y costumbres de la sociedad en las que se desarrollan y provoquen, por esto, rechazo y marginación. Intervenciones Concretas ante ellas. El concepto de rehabilitación social implica que la integración en la sociedad y en sus usos y costumbres es fundamental. Es este concepto el que debe guiarnos a través de todas nuestras intervenciones, y también es el hilo conductor que nos guiará en relación a la sexualidad. Habremos de permitir aquellas expresiones de la sexualidad que se adecuen al lugar y al momento en el que estamos, ya que, determinada conducta puede ser adecuada en un lugar y no en otro o en éste momento si pero no más tarde. Si se esta en un lugar público, a la vista de distintas personas, se habrá de actuar en consecuencia a ese lugar y momento. Será permitido aquello que la sociedad estipule que es aceptado. Aquí aparece la necesidad de enseñar a diferenciar el espacio público del privado, algunos pacientes invaden el espacio público con conductas aceptables o normales solo en espacio privados. Las conductas sexuales inadecuadas mas frecuentes en nuestro trabajo suelen ser: Relaciones Sexuales No son admisibles en ningún lugar que no sea el estrictamente adecuado, en muchas residencias está prohibido, los lugares de ocio o trabajo no son los lugares adecuados y se le debe explicar e impedir al usuario esta conducta. Entendiendo la necesidad que tienen de esta expresión pero entender no significa permitir. Tocamientos entre Usuarios Estarán permitidos solo aquellos que el lugar y la actividad justifiquen. Si hay una actividad para realizar no es el momento de estar haciendo caricias a otra persona. Si la actividad así lo permite, se limitará el tipo de tocamiento a lo “socialmente aceptado para ese sitio” o sitios similares dentro del contexto social al que pertenecemos. Tocamientos hacia el Personal Entendemos como “tocamientos al personal” todos los contactos que nos hace el usuario dotándoles de un contenido erótico. Es importante diferenciar el contacto erótico de una expresión afectiva no adecuada (algunos usuarios son propensos al exceso de afectividad: besos, abrazos, caricias, etc.). Identificada claramente el contacto dotado de contenido erótico se intervendrá de inmediato, con firmeza pero sin mostrarse ofendido ni atemorizado. explicitar claramente que no le agrada ese tipo de contacto. Verbalizar que dicha situación molesta al profesional Poner límites físicos claros, entre el profesional y los usuarios del centro Indicar los contactos físicos inadecuados impidiéndolos y promoviendo aquellos que adecuados (forma adecuada de saludar, acercarse, distancia adecuada para hablar, etc.) Abusos Sexuales Llamamos abuso sexual cuando una persona impone su voluntad a otra, valiéndose para ello de: - la fuerza física, - la superioridad intelectual, - el chantaje emocional. Para obtener algún tipo de relación erótica. En estos casos la intervención más acertada sería poder anticiparnos a ellas para evitar que suceda. En caso de que encontremos que la situación esta ocurriendo lo primero es separar a los involucrados, intentando hacer el menor daño posible con nuestra intervención. No dar por cierto todo lo que diga la persona abusada pero permitir que explique lo sucedido. Intentar obtener la mayor información posible si esto no genera un daño emocional. Informar a las personas responsables. Masturbación en Público El objetivo de la intervención no debería ser que deje de masturbarse sino que deje de hacerlo en público. Para esta es necesario enseñarle “dónde” y “cuando” puede hacerlo. Buscaremos dirigirla hacia el sitio y los momentos adecuados pero con respeto hacia esta expresión de la sexualidad, no recriminar la acción por ella misma sino por o inadecuado del lugar o el momento. Nunca utilizar comentarios despectivos y valorar si en algunos casos es necesario facilitarla. Desnudez en Público Otra vez lo inadecuado no es la desnudez, sino que sea en público. Se debe trabajar de forma educativa la adecuada diferenciación de los espacios privados de los públicos. Enseñar donde puede y donde NO. El objetivo de la intervención será eliminar la conducta de estar desnudo en sitios públicos, y cuando sea posible adquirir la conducta de ir adecuadamente vestido. Unidad 11. Campos de aplicación 11.1 Redes y Sistemas de Atención a personas con Retraso Mental y Alteraciones Mentales Servicios externos CSM (Centre de salut mental d’adults) En régimen ambulatorio se atienden diversos tipos de patologías. Y se pueden realizar derivaciones a otros centros especializados. Psiquiatría, psicología, enfermería, trabajo social. CSM-IJ (Centre de salut mental infantil i juvenil) En régimen ambulatorio se atienden diversos tipos de patologías, se pueden realizar derivaciones a otros centros especializados. Psiquiatría, psicología, enfermería, trabajo social. URTA (Unitat especialitzada en Trastorns de la Alimentació) En régimen ambulatorio – hospital de día, Psiquiatría, psicología, enfermería SEMS-DI (Servei especialitzado en salut mental per la discapacitat intelectual) En régimen ambulatorio. Psiquiatría, psicología, enfermería, trabajo social. HOSPITAL DE DIA Es un recurso comunitario de rehabilitación, bajo régimen de hospitalitzación parcial, indicado al inicio de una crisis o despues del alta hospitalaria para el abordaje de diversas patologías. Psiquiatría, psicología, enfermería, trabajo social y terapeutas ocupacionales, Tiempo de asisténcia: 3 a 6 mesos, CENTRO DE DIA Es un recurso comunitario de rehabilitación, indicado cuando hay cierta estabilización psicopatológica y para el abordaje de diversas patologías. Psicología, trabajo social y terapeutas ocupacionales, Se trabajan las habilidades para la reinserción en la comunidad y la aproximación a los posibles recursos. Hospitalización UNIDAD DE AGUDOS Dirigida a la fase aguda de la enfermedad, llamada también crisis. Es una unidad de hospitalización breve: máximo de 4 meses. Psiquiatría, psicología, enfermería, auxiliares, trabajo social, terapeutas ocupacionales. URH (Unitat de rehabilitació Hospitàlaria) Dirigida a la fase de estabilitzación psicopatològica y/o recuperación de habilidades que les permetan funcionar de manera más autónoma en la comunidad. Psiquiatría, psicología, enfermería, auxiliares, trabajo social, terapeutas ocupacionales. Períodos más prolongados: 3 mesos hasta 2 años. UNIDAD DE MILLE (Unitat de mitja i llarga estança) Unidad de Psiquiatría. Unidad de Discapacidad Intelectual. Unidad de Psicogeriatría. Dirigida a mejorar la autonomía personal y la calidad de vida de los pacientes. Psiquiatría, psicología, enfermería, auxiliares, trabajo social, terapeutas ocupacionales. Períodos de más de 2 años. BIBLIOGRAFIA 1- "Guía práctica de la evaluación psiquiátrica en el retraso mental". Luis Salvador Carulla y Ramón Novell Alsina. Ediciones Aula Médica 2- "Protocolo de actuación ante conductas desafiantes graves y uso de intervenciones físicas". Cuadernos de buenas Prácticas Feaps. 3- "Trastornos de la salud mental en las personas con d.i". Declaración Feaps e informe técnico. Edit. Feaps Confederación 4- "D.I y Salud Mental. Guía práctica". Fundación Carmen Pardo-Valcarce y Comunidad de Madrid 5- "Planificación centrada en la persona. Experiencia de la Fundación San Francisco de Borja para personas con D.I". Cuadernos de buenas prácticas Feaps. 6- "Apoyo Conductual Positivo. Algunas herramientas para afrontar las conductas difíciles". Cuadernos de buenas prácticas Feaps. 7- “Trastornos de la Personalidad. Más allá del DSM-IV”. Theodore Millon, Editorial Masson S.A. 8- “Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud”, SANIDAD 2007. Edita y distribuye: © MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Centro De Publicaciones paseo del Prado, 18. 28014 Madrid 9- “MANUAL Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV TR).” American Psychiatric Association. Editorial Masson, S.A. 2000. 10- “Alegato por una cierta anormalidad”. Joyce McDougall. Editorial Paidós. Barcelona, 2004 11- CIE 10: Clasificación de los Trastornos Mentales acorde a los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 12- Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 9° edition. Lippincott Williams & Wilkins Press, 2003. 13- "Positive Behavior Support. Training Curriculum". AAMR, 2007 Material Traducido y Adaptado por María José GOÑI 14- “Plan Director de Salud Mental y Adicciones de Cataluña “ © Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Edita: Direcció General de Planificació i Avaluació. Pla Director Sociosanitari. Primera edició: Barcelona, octubre de 2006 15- “Salud Mental y Alteraciones de la conducta en las personas con discapacidad intelectual. Guia para técnicos y Cuidadores. ” Ramón Novell Alsina (Coord.),Pere Rueda Quillet, Luis Salvador Carulla Colección FEAPS / Nº 4 3ª Edición Madrid: FEAPS, 2004 16- “Problemas en el campo de la salud mental”. Lia ricon, S. Di Segni, EDITORIAL PAIDOS 17- “Buenas Prácticas ante conductas desafiantes”, en “De la conciencia a la evidencia. Buenas prácticas de calidad FEAPS” Mendizabal 2003. Colección FEAPS. FEAPS 18- “Protocolo de actuación ante conductas desafiantes graves y uso de intervenciones físicas”. 2003. Cuadernos de Buenas Prácticas. “Uliazpi (Equipo de Profesionales) FEAPS. FEAPS 19- “Discapacidad Intelectual y Enfermedad Mental.” FEAPS; Confederación Española de Organizaciones en favor de las Personas con Discapacidad Intelectual, recopilación de publicaciones. 20- “Psicopatología y Proyecto Terapéutico en la población con DI y trastorno psicopatológico asociado.” Seminario de patología dual. Sanatorio Villablanca (Grupo Pere Mata). Edita Sanatorio Villablanca. Coordinador Antonio Infante. 21- “Psicopatología y Proyecto Terapéutico en la Discapacidad Intelectual. Trastornos de Conducta.” Unitat de psiquiatria i psicología Mèdica. Universitat Rovira i Virgili. Sanatorio Villablanca. 2005 20- “Psicopatología y Proyecto Terapéutico en la población con DI y trastorno psicopatológico asociado.” Seminario de patología dual. Sanatorio Villablanca (Grupo Pere Mata). Edita Sanatorio Villablanca. Coordinador Antonio Infante. 21- “Psicopatología y Proyecto Terapéutico en la Discapacidad Intelectual. Trastornos de Conducta.” Unitat de psiquiatria i psicología Mèdica. Universitat Rovira i Virgili. Sanatorio Villablanca. 2005