Daniel Gallo Consulta

Att. Daniel Gallo

Dificultad en el diagnóstico de TM en personas con DI Eclipsamiento Comorbilidad Tres tipos de problemas: A. Atribuibles al sujeto informador B. Atribuibles al entrevistador C. Atribuibles al método de evaluación PSICOPATOLOGÍA 1 CONCEPTO DE NEUROSIS Implica un origen psicológico del trastorno, el paciente mantiene el juicio de realidad en todo momento, los síntomas son variaciones extremas de la normalidad. Trastorno del Estado del Ánimo Cualquier persona puede sentirse triste o deprimida a veces. Sin embargo, los trastornos del estado de ánimo son más intensos y más difíciles de controlar que estos sentimientos de tristeza normales. Trastornos del ánimo o depresivos Depresión mayor Distimia Síndrome Maníaco Depresivo / Trastorno Bipolar Trastorno del estado de ánimo por enfermedad somática o por abuso de sustancias depresión enmascarada Muchas veces el paciente se niega a reconocer su estado depresivo, atribuyendo los síntomas al hecho de no encontrarse bien: suele enumerar una serie de síntomas orgánicos como dolores lumbares, cefalea, epigastralgia, etc TR. SOMATOMORFOS Presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica (“SOMATO-MORFO”) y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad , los efectos de una sustancia o por otro trastorno mental. Malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o otras áreas importantes. Los síntomas físicos no son intencionados = son involuntarios TR. SOMATOMORFOS -Trastornos de somatización -Trastornos conversivos -Trastorno hipocondríaco TR. POR SOMATIZACIÓN TRASTORNO POR SOMATIZACÓN es la tendencia a experimentar y comunicar síntomas y molestias sin hallazgos biológicos que los justifiquen, en respuesta a un estrés psicosocial. No es lo mismo que la SOMATIZACIÓN OCASIONAL, que puede darse sin tener consideración de Trastorno. Criterios Diagnósticos: Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Cuatro síntomas dolorosos Dos síntomas gastrointestinales Un síntoma sexual Un síntoma pseudoneurológico TR. CONVERSIVO Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica. el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica TRASTORNO DE CONVERSIÓN HIPOCONDRIA Preocupación y miedo de tener una enfermedad grave a partir de la mala interpretación de los síntomas o las funciones corporales. Trastorno de Ansiedad: Reacción de tensión sin causa aparente que sea justificante. Trastorno por pánico Agorafobia Fobia específica Tr. Por Estrés postraumático Tr. Por ansiedad generalizada TRASTONO POR PANICO presencia de Crisis de Pánico recurrentes, inesperadas y que no se encuentran relacionadas con ninguna circunstancia ATAQUE DE PANICO Miedo intenso a morir de un ataque cardíaco. Miedo intenso a volverse loco Palpitaciones y /o taquicardia Sudoración, palidez, temblores o sacudidas musculares. Escalofríos o frío intenso, hormigueos Sensación de ahogo o falta de aire, opresión en la garganta (sensación de no poder respirar). Náuseas, vómitos o molestias y dolores abdominales Inestabilidad, mareos o desmayos Sensación de irrealidad Sensación de no ser uno mismo (despersonalización) AGORAFOBIA Miedo intenso a los espacios abiertos (del Griego, Agora: Plaza Pública donde los antiguos griegos se reunían a dialogar y a debatir). SINTOMAS Miedo a salir solo/a del hogar. Miedo a situaciones o lugares en donde escapar pueda resultar dificultoso. Miedo a viajar en tren, aviones, automóviles  o autobuses. Miedo a cruzar la calle. Miedo a encontrarse en medio de multitudes o embotellamientos de tránsito. FOBIA Temor intenso y persistente, que es excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos. Acrofobia:  Fobia a los insectos Acluofobia: Fobia a la oscuridad Acrofobia: Fobia a la altura Agorafobia: Fobia a espacios abiertos Batraciofobia: Miedo a los reptiles. Belonefobia: Fobia a las agujas Bilonefobia: Fobia a las arañas Brontofobia: Fobia a los truenos Cinofobia: Fobia a los perros Claustrofobia: Fobia a estar encerrado Coitofobia: Fobia al coito Gamofobia: Fobia al matrimonio Hidrofobia: Miedo al agua; a ahogarse; a nadar. Necrofobia: Fobia a los cadáveres Zoofobia: Fobia a los animales TIPOS DE FOBIA Recomendaciones de Intervención Si se trata de una fobia nunca exponer al sujeto al objeto al que le tiene miedo para que “se acostumbre” y vea que “no pasa nada”. Solo lograremos angustiarle o provocarle un Ataque de Ansiedad. El método de desensibilización consiste en ir exponiendo al paciente al objeto fobigeno de forma controlada y progresiva pero tiene que ser llevado a cabo por un profesional especialista. El individuo a estado expuesto a un acontecimiento traumático reexperimentado persistentemente a través de una o más de las siguientes formas: Tr. Por Estrés postraumático Recuerdos del acontecimiento, recurrentes e intrusivos, que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Sueños de carácter recurrente, sobre el acontecimiento, que producen malestar. El individuo actúa o tiene la sensación que el acontecimiento traumático esta ocurriendo. Malestar psíquico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático TR. Por Ansiedad Generalizada El síntoma fundamental es la ansiedad, que es persistente en el tiempo (dura más de 6 meses) y generalizada, sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades SINTOMAS Nerviosismo, inquietud o impaciencia. Irritabilidad Fatigabilidad (cansancio) fácil. Dificultad para concentrarse Tensión muscular, temblor, cefalea (dolor de cabeza). Alteraciones del sueño Sudoración, palpitaciones o taquicardia, problemas gastrointestinales, sequedad de boca, mareos, hiperventilación (aumento del número de respiraciones por minuto Trastorno Obsesivo Compulsivo Presencia de obsesiones o compulsiones de carácter recurrente, provocando pérdidas significativas de tiempo con deterioro significativo. OBSESIONES Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, impulsos o imágenes que el individuo considera intrusivas o inapropiadas y que provocan malestar (ansiedad). COMPULSIONES Son comportamientos (lavado de manos, puesta en orden de objetos) o actos mentales (rezar, contar, repetir palabras en silencio) de carácter recurrente para prevenir o aliviar la ansiedad y el malestar. Recomendaciones de Intervención La mayor parte de los pacientes que sufren éste trastorno no pueden detener el ritual por si mismos, si el monitor los interrumpe es posible que el usuario vuelva a empezar el ritual desde el principio y si no puede se ponga muy ansioso. Lo mejor es intentar detener el ritual justo antes de que comience a hacerlo. TRASTORNOS PSICÓTICOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Son los trastornos más identificados por el término “locura”. Implican una pérdida de contacto con la realidad (delirios, alucinaciones). Incapacidad para establecer conexiones lógicas de pensamiento. Reacciones emocionales son frías o inapropiadas. Esquizofrenia. Los síntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales, mientras que los síntomas negativos parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales. Síntomas característicos: Ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, síntomas negativos. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA TIPO PARANOIDE TIPO DESORGANIZADO TIPO CATATONICO TRASTORNO DELIRANTE TRASTORNO PSICOTICO BREVE TRASTORNO PSICOTICO COMPARTIDO TRASTORNO PSICOTICO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MEDICA O ABUSO DE SUSTANCIAS SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA TIPO PARANOIDE: una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas relacionadas con ideas de perjuicio. TIPO DESORGANIZADO: Lenguaje y comportamiento desorganizados, ideas inconexas o incoherentes. TIPO CATATONICO: Inmovilidad motriz que no tiene ninguna finalidad ni determinada por estímulos externos, negativismo extremo o mutismo, movimientos voluntarios peculiares con posturas inapropiadas o extrañas. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO: Presenta simultáneamente un episodio afectivo y los síntomas de la fase activa de la Esquizofrenia y esta precedida o seguida por al menos dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas importantes de alteraciones del estado de ánimo.   TRASTORNO DELIRANTE: Manifiesta al menos durante un mes, ideas delirantes no extrañas sin otros síntomas de la fase activa de la Esquizofrenia. TRASTORNO PSICOTICO BREVE: Alteración psicótica que dura más de un día y que remite antes de un mes.   TRASTORNO PSICOTICO COMPARTIDO: Se desarrolla en un sujeto que esta influenciado por alguien que presenta una idea delirante de contenido similar y comparte espacio físico o parte de sus actividades con él o ella. TRASTORNO PSICOTICO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MEDICA Los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica.   TRASTORNO PSICOTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS Los Síntomas son una consecuencia fisiológica directa de una droga de Abuso, una medicación o la exposición a un tóxico. Recomendaciones de Intervención No negar ni afirmar sus voces, alucinaciones o delirios. Mantener la escucha sin intervenir en una realidad que solo vive el paciente e intentar reconducir la conversación y los pensamientos hacia la realidad que todos compartimos. Es importante entender que si bien nosotros no vemos la alucinación, el paciente la ve como algo real (realidad propia) y actúa en consecuencia de los sentimientos que ésta le despierta. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Son patrones rígidos e inflexibles de conducta inapropiada y persistente, que son resistentes al cambio comportan malestar o perjuicios para el sujeto y los que están a su alrededor Por lo general rechazan el tratamiento y niegan sus problemas. Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotípico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno límite de la personalidad Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitación Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastorno paranoide de la personalidad: se caracteriza por un patrón de desconfianza y suspicacia que hacen que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás.  Trastorno esquizoide de la personalidad: es un patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión corporal. Trastorno esquizotípico de la personalidad: consiste en un patrón de malestar interno en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades de comportamientos. Trastorno antisocial de la personalidad: consistente en un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás. Trastorno límite de la personalidad: patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales, su autoimagen y sus afectos, además de una notable impulsividad. Trastorno histriónico de la personalidad: patrón de emotividad excesiva y de demanda de atención constante. Trastorno narcisista de la personalidad: patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y gran falta de empatía. Trastorno de la personalidad por evitación: es un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa Trastorno de la personalidad por dependencia: patrón de comportamiento sumiso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: patrón de excesivo de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control. DEMENCIA Demencia (del latín de-"alejado" + mens (genitive mentis)-"mente") es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daños o desórdenes cerebrales más allá de los atribuibles al envejecimiento normal ¿ Qué es el DOLOR ? Definición del DOLOR “Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión hística presente, real, potencial o descripta en términos que sugieren tal lesión” Asociación Internacional para el estudio del dolor DOLOR PSIQUICO El dolor es inevitable por inherente a la condición humana. No hay persona sin dolor. El sufrimiento, es el nivel de daño que puede causarnos un dolor determinado. Distintas experiencias de padecimiento psíquico como la angustia, son consideradas experiencias de “dolor” emocional por algunos expertos. Algunos pacientes tienen reacciones imprevistas, violentas o inesperadas cuando se encuentran en una situación de dolor psíquico. Tales reacciones pueden ser más fáciles de comprender ante la evidencia de dolor físico como una forma de defensa y expresión del malestar (agresividad, impaciencia, mal humor, irritabilidad, etc.). Es preciso recordar que el dolor emocional puede producir las mismas reacciones que el físico T. G. D. Es denomina trastorn de l’espectre autista (TEA) al conjunt de trastorns del desenvolupament que es caracteritzen per la presència de dificultats fonamentalment en tres dominis: la socialització, la comunicació i el comportament (repertori restringit d’interessos i comportaments) L’edat d’inici del trastorn se situa abans dels 3 anys. En alguns casos s’han observat les primeres manifestacions abans del primer any, edat en la que ja es mostren dèficits en la resposta social, comunicativa i en el joc. ASPERGER El síndrome de Asperger o trastorno de Asperger es un conjunto de condiciones mentales y conductuales que forma parte del espectro de trastornos autísticos. Se encuadra dentro de los trastornos generalizados del desarrollo El sujeto afectado muestra dificultades en la interacción social y en la comunicación de severidad variable, así como actividades e intereses en áreas que suelen ser muy restringidas y en muchos casos estereotípicas Qué lo diferencia del autismo??? Se diferencia del trastorno autista en que en el trastorno de Asperger no se observa retraso en el desarrollo del lenguaje, no existiendo una perturbación clínicamente significativa en su adquisición. No hay retardo, por ejemplo en la edad de aparición de las primeras palabras y frases, aunque pueden existir particularidades cualitativas (por ejemplo gramaticales) que llamen la atención, así como una preservación generalizada de la inteligencia Detecció precoç La detecció precoç permet la derivació als serveis de diagnòstic i d’intervenció així com el suport familiar. Segons la literatura, quan més aviat es realitzi, major serà l’impacte de la intervenció en els infants amb TEA i les seves famílies. Trastorno de la Conducta en Retraso Mental Trastorno de la Conducta Los trastornos de conducta son patrones observables de acción física que suponen una respuesta inapropiada y persistente a un estímulo interno o externo, que son resistentes al cambio y que resultan perjudiciales para el sujeto o su entorno. Los principales tipos de problemas de conducta en el RM, según el inventario más extendido (Inventory for Client and Agency Planning, ICAP) son: comportamientos autolesivos o daño a sí mismo heteroagresividad o daño a otros, destrucción de objetos, conducta disruptiva, hábitos atípicos y repetitivos (estereotipias), conducta social ofensiva, retraimiento o falta de atención conductas no colaboradoras. ANTECEDENTES La teoría del aprendizaje, sugiere, que puede tratarse de una modalidad relacional donde el adolescente consigue la atención, preocupación e interacción con unos padres que se relacionan poco con ellos. Se considera que el empleo de refuerzos negativos por parte de los padres incrementa la frecuencia y la intensidad de este tipo de conducta en el adolescente, quien de este modo logra la atención, el tiempo, la preocupación y la interacción que desea obtener de los padres o las figuras de autoridad. TM + DI + TC = GDI Graves Dificultades de Intervención efectiva. Necesidad de sitios e intervenciones especializadas ante las dificultades que nos plantean los pacientes. Recomendaciones de Intervención Primero utilizar con flexibilidad todas las intervenciones habituales. Si estas no resultan, comunicar las dificultades para que se planifique una intervención especialmente diseñada para ese paciente. Una vez diseñadas, utilizar SIEMPRE las intervenciones especialmente diseñadas para ese individuo. Es importante que todo el equipo tenga un accionar igual en las pautas especiales de actuación, para que el usuario no pueda “jugar” con personal más “blando” a la hora de aplicar las normas. El equipo debe ser “consistente”. Como un muro que detiene el TC. Utilizar el tiempo que sea necesario para el trabajo del equipo (PAD-PAD, PAD-RESPONSABLE, RESP-TECNICO). (…-…) El tiempo que se emplea dedicado al trabajo en equipo favorece directamente al usuario. ¿para qué intervenimos? INTERVENIMOS PARA REHABILITAR REHABILITACION La rehabilitación es el conjunto de intervenciones y procedimientos médicos, psicológicos, sociales, dirigidos a ayudar a una persona a alcanzar el más completo potencial físico, psicológico, social, laboral y educacional compatible con su deficiencia fisiológica, anatómica, psicológica y limitaciones medioambientales, intentando restablecer o restaurar la salud. EL EQUIPO El médico, el psicólogo, el trabajador social, las enfermeras, los educadores, etc, disponen de conocimientos y herramientas específicas con las cuales intervienen. Cada profesional interviene desde su saber, trabajando en equipo, pero intervienen con el mismo objetivo: procurar por el bienestar y la calidad de vida de los usuarios EQUIPO TERAPEUTICO Suficientes canales de comunicación. Suficiente implicación de todo el equipo en la toma de decisiones. Suficiente formación de TODO el equipo. Suficiente uniformidad en las intervenciones pactadas de antemano y en aquellas espontáneas. Roles definidos de intervención: fijos o variables según necesidad del usuario o equipo. INTERVENCIÓN Son todas las acciones que hace el equipo o cualquiera de sus miembros, dirigidas hacia una persona (usualmente el usuario) a fin de incidir en su conducta o actitud. La finalidad de las intervenciones estará siempre orientada a un fin TERAPÉUTICO que responderá a una estrategia planificada por el equipo. Finalidad terapéutica guía: MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA. FINALIDAD DE LA INTERVENCIÓN MANTENER, una conducta o actitud adecuada. GENERAR, nuevas conductas o actitudes adecuadas. IMPEDIR, una conducta o actitud inadecuada. TRANSFORMAR, una conducta o actitud inadecuada en adecuada. Refuerzo Positivo, se trata de aquello que aumenta la tasa de respuestas adecuadas. Refuerzo Negativo, se trata de retirarle algo que no es agradable si emite la respuesta adecuada. Castigo, se le provoca algo que no le agrada. Este sistema de aprendizaje es el más ampliamente utilizado dentro de la sociedad y por el cual hemos aprendido la mayor parte de nuestras conductas. LA SUPERVISIÓN Supervisión del cumplimiento de las normas, suelen tener grandes dificultades para aprenderlas y/o cumplirlas e intentan trasgredirlas de continuo. Supervisión de los “autocuidados”, de la higiene, vestido, comida. Estas funciones básicas “de maternaje” se suelen hacer a travez del tacto y el usuario debe sentirse cuidado y tratado con ternura. El afecto es imprecindible para todos y aún más para ellos. VÍNCULOS AFECTIVOS La propia persona del cuidador es tomada como modelo. También como nos relacionamos. El establecimiento de una relación terapéutica estableceremos una relación especial, con una distancia emocional que no será demasiado cercana pero tampoco lejana. Una relación demasiado cercana o lejana hace que perdamos mucha objetividad. Facilitación de los vínculos para mejorar y desarrollar la creación de sus vínculos afectivos, intercediendo en una discusión para que hagan las paces o apoyando actividades que organicen ellos de forma espontánea AUMENTAR LA AUTONOMÍA La motivación, es preciso motivarlos incluso en las tareas más rutinarias como levantarse por las mañanas, ducharse, vestirse adecuadamente, etc. Una buena forma de hacerlo es verbalizándoles lo bien que han hecho tal o cual cosa, lo guapos que se ven cuando están bien aseados, etc. Reforzar la autoayuda, cuidar al usuario sin que ello represente que haremos por él cosas que puede hacer por si mismo. Ya que le quitaríamos autonomía e independencia. Tendremos una expectativa distinta y adecuada, según las características de cada usuario. Debemos tener en cuenta si el objetivo que nos proponemos es adecuado o no a las capacidades del usuario DISEÑOS DE INTERVENCIÓN Manipulaciones ecológicas Son los cambios en el ambiente físico, interpersonal y programático para ajustarse mejor a las necesidades y características de la persona. Factores físicos (ambiente, luz, ruido, hacinamiento, etc.) Factores interpersonales (aceptación de los compañeros, la comunicación/ cultura, otras interacciones sociales). EJEMPLO Un joven autista con retraso mental y sordera tenía adquiridos 4 signos para expresarse. Presentaba autoagresión con una frecuencia de 50 veces la hora. Se le realizó un tratamiento intensivo en el uso de signos junto con el personal y la frecuencia de la conducta disminuyó radicalmente. Se recomendó vivir con chico que dominaran el sistema de signos al igual que el personal. Cuando lo hizo mantuvo el entrenamiento el el lenguaje de signos y poco después la conducta de autoagredirse desapareció. 3. Factores programáticos (posibilitar en la medida de lo posible las condiciones de elección, predictibilidad y control de las situaciones). REFUERZO SOCIAL VS. RECRIMINACIÓN DE LA ACCIÓN Los estudios indican que si bien los castigos y los refuerzos son herramientas muy poderosas para el cambio de conducta, especialmente la última es mas efectiva y duradera en el tiempo. Básicamente son dos tipos de interacción: Interacción positiva. Interacción negativa. Interacciones Positivas • ¡Buen trabajo! • Gracias por ayudarme • ¡Estás guapísima hoy! • ¡Tu habitación está genial! • Conversaciones sociales típicas: – ¿qué tal estás? – Me alegro mucho de verte – Vamos a charlar un rato PRECAUCIÓN: LA PALABRA DEBE IR SIEMPRE EN CONCORDANCIA CON LA ACCIÓN. EJEMPLO A una chica en situación de clase se le entregan 1000 tornillos y unas tablas con agujeros para que los introduzca en los lugares correspondientes. La finalidad consistía en ganar habilidad para asistir a un taller donde ésta sería la tarea habitual. Cuando acababa de poner los tornillos el monitor se acerca y le dice: “¡Muy Bien!” Dá vuelta las tablas quitando los tornillos y le dice: “¡Muy bien! Empezamos otra vez!”. A lo largo del día esta chica presentaba distintos problemas de conducta, tiraba los tornillos, la mesa y necesitaba ser calmada con frecuencia. Interacciones Negativas • ¡Deja de hacer eso! • ¡Tu ya sabes cómo te tienes que portar! • ¡Te he dicho que no! • ¡Siéntate y estate quieto! • ¡Estás insoportable! • ¡Ya empiezas otra vez! Reforzamiento diferencial de baja tasa de respuestas: consiste en el reforzamiento de la conducta problemática en el caso de que haya pasado un periodo específico de tiempo desde la última aparición de la conducta o si ha ocurrido menos de un número específico de veces preestablecido durante el intervalo de tiempo precedente. Es efectivo para reducir conductas de alta tasa de aparición. EJEMPLO Alfredo interrumpe las conversaciones unas 20 veces al día molestando muchas veces a los monitores. Se le entregan 20 vales, y el plan de intervención consiste en obligar a Alfredo a entregar un vale al monitor que lleva en un bolsillo cada vez que interrumpe una conversación. Si al final del día aún le queda un al menos un vale en el bolsillo le dejan ver su programa favorito de la TV. En la medida que progresa se le entregan cada vez menos vales. ECONOMIA DE FICHAS Un caso: un adulto con un comportamiento agresivo. El programa consistía en darle de 1 a 5 fichas al dia si no mostraba ese comportamiento. Cuando conseguía 35 fichas tenia la posibilidad de canjearlas para una salida al Mc Donalds (actividad muy apreciada por él). El 1º dia que no pegara ganaba 1 ficha, el 2º 2, y así hasta el 5º 5. a partir de aquí son 5 por cada día consecutivo. Si pega vuelve a empezar. reforzamiento diferencial de respuesta alternativas o incompatibles: consiste en el reforzamiento de las conductas que son diferentes a la conducta problemática. saciación de estímulos: consiste en la disponibilidad continua y no contingente del reforzador que se ha identificado que mantiene la conducta problemática, debilitando así su efectividad y reduciendo, por tanto, la incidencia de la conducta. Ej: el trabajador con dinero la heladería sin jefe Reglas básicas de todo programa El paciente debe tener capacidad intelectual suficiente para entender las contingencias Tiene que haber una diferencia clara entre lo que se gana y se pierde según se presente o no la conducta. Se debe seleccionar un reforzador poderoso. El reforzador deberá estar disponible siempre que el paciente alcance el criterio de refuerzo. RETIRADA O DISMINUCIÓN La retirada o disminución comienza cuando pasa un periodo donde la conducta problema ya no se dá. 1º se aumenta el intervalo de tiempo, y al mismo tiempo el refuerzo de manera proporcional. Siguiendo ésta estrategia haríamos que el intervalo no fuera fijo sino variable hasta que el refuerzo sea como el de la población normal.